文档介绍：义乌市高血压、糖尿病社区规范化管理项目实施方案为进一步规范我市高血压、糖尿病等慢性非传染病社区规范化管理,根据《浙江省基本公共卫生服务规范 2013年版》、〈〈浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》、《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》及《高血压及相关疾病社区规范化管理项目实施方案》等文件精神,结合我市实际,特制订本方案。一、 工作目标(一) 总体目标。通过项目实施,建立和完善以基层社区卫生服务机构为平台,以提高慢病防治人员业务水平为核心,以高血压糖尿病发现率、规范管理率和控制率为目标的慢病社区规范化管理模式,提高我市慢性病社区综合防治工作整体水平。(二) 具体目标。至2014年末,全市13家镇街中心卫生院(社区卫生服务中心) 中至少2家达到高血压、糖尿病综合管理(第3级)标准,至少6家达到标准管理级(第2级)标准,其余达到基本管理级(第1级)标准,有关等级评定业务指标详见附表2。二、 实施范围全市13家镇街中心卫生院(社区卫生服务中心)三、 工作内容(一)工作机制常态化建立和完善慢病防治工作新机制,形成疾控中心、综合性医院、城乡社区卫生服务机构和各专病防办分工负责、分级管理、密切配合的慢病社区综合防控格局。卫生局负责项目的组织管理、综合协调与落实,建立项目工作领导小组、技术指导或专家组(详见附件 1),落实项目经费,组织开展督导检查和绩效考核。市疾控中心会同慢病综合防办、 高血压防办、糖尿病防办等负责全市高血压、糖尿病社区规范化管理技术指导,制定项目实施方案并组织实施;开展项目培训;组织开展健康教育和健康促进;及时收集、整理、分析全市高血压、糖尿病防治工作实施情况,掌握社区高血压、糖尿病危险因素分布状况及趋势,研究防治策略,为制定相关政策提供依据;负责全市社区高血压、糖尿病防治工作的实施并进行质虽控制、督导、考核和评估。各镇街中心卫生院(社区卫生服务中心)成立高血压及其相关疾病社区规范化管理领导小组和技术小组,将项目工作列入社区责任医生的绩效考核内容,建立健全各项工作制度、激励机制和评估督导机制;制订项目实施计划或方案,建立健全社区慢性病综合防治队伍建设,承担辖区高血压等综合防治工作统计和质控、评估工作;建立高血压、糖尿病俱乐部或自我管理小组,开展社区(村)全人群健康教育,传授控制高血压等慢性病危险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识,形成健康的行为****惯; 按服务规范要求,实施全人群健康管理,负责社区高血压、糖尿病患者的筛查、发现、登记及规范化社区随访管理、分类干预、转诊等。综合性医院(含民营医院)利用首诊测血压、门诊诊疗、健康体检等途径,及时发现并报告高血压、糖尿病患者,为检出患者制定个体化的治疗方案;接受基层转诊的急症或疑难重症患者,实施诊疗和救治;协助疾控部门做好慢性病防治业务技术指导和焙训;与各镇街中心卫生院(社区卫生服务中心)建立双向转诊、对口支援、技术质控等工作机制;及时将确诊的高血压、糖尿病等慢病患者信息下转至各镇街中心卫生院 (社区卫生服务中心)。(二) 防治队伍专业化建立高血压、糖尿病等相关疾病社区规范化管理团队,落实对防治人员的全员培训,建设一支专业化防治队伍。各专病防办挂靠单位(中心医院、中医院等)要设立专病诊疗中心,确定骨干人员,制定工作计划,组建技术支撑团队,为基层医疗卫生机构提供技术指