文档介绍：XX县农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费协议书(模板)根据《河北省农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费工作方案》规定,经审核,患者 (身份证号:家庭住址: 联系人: 联系电话: )符合农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费有关条件,医患双方自愿签订本协议。一、办理入院手续前,患方向医疗机构提交患者本人的社会保障卡、有效身份证件,扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明。二、患方同医疗机构签订本协议后, 无需交纳住院押金,可在办理相关手续后住院治疗。医疗机构需收存患者的社会保障卡、有效身份证明复印件及相关贫困证明材料。三、患者住院期间,医疗机构每天须向患方提供住院费用一日清单。四、患者出院时,医疗机构即时结报医保补偿部分,补偿后个人应承担的费用由患方结清。患方结清个人应承担的费用后,医疗机构归还患者提交的相关证件。五、出院时无法一次性结清自付费用的,患方与医疗机构签订延期还款协议后予以办理出院手续。六、对因病情需要转诊的,在转诊后 2日內到医院办理结算手续。七、医患双方要严格遵守本协议有关内容,如有违反,自愿承担法律责任。医疗机构发现患方恶意拖欠住院费用后,有权终止本协议(急危重伤病除外) ,向医保经办管理部门报告,并保留向人民法院起诉的权利。八、本协议一式两份,甲乙双方各持一份。九、本协议自签订之日起生效。患者签字:患者监护人(或亲属)签字: 医疗机构签章:与患者关系:年月日年月日欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书,学习资料等等打造全网一站式需求