文档介绍：北京市残疾评定申请登记表申请姓名性别□男□女出生日期个人免冠照片(2吋)身份证号民族文化程度□博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学 □不识字政治面貌□中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员□民主党派 □无党派民主人士 □群众婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶户口性质□农业 □非农业户籍地地址区/县街/乡/镇户籍地邮政编码社区/村局部地名路楼牌号住户号居住地地址区/县街/乡/镇居住地邮政编码社区/村局部地名路楼牌号住户号固定电话移动电话电子邮箱□代理人□监护人(签字/手印)性别□男□女联系方式固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型□新申请 □换领 □补办 □迁移 □变更 □注销 □重新申请申请残疾类别(存在两种或两种以上残疾为多重残疾)□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾是否申请一卡通□是□否本人身份证复印件粘贴处:申请人声明:签字:年月日受理受理意见:(单位盖早)经办人(签字): 理事长(签字): 年月日医学诊断残疾类别残疾等级致残主要原因(不超过两项)□视力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传、先天异常口角膜病口屈光不正口其他或发育障碍口视神经病变口弱视口原因不明□白内障口视网膜、色素膜口外伤□青光眼病变口中毒□沙眼矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼□听力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传口全身性疾病口新生儿窒息口噪声和爆震□母孕期病毒感染口中耳炎口高胆红素血症口其他□传染性疾病口老年性耳聋 □药物中毒 □原因不明□自身免疫缺陷性疾病口早产和低体重 :>90dBHL □>80dBHL>60dBHL □>40dBHL□待诊伴随言语能力情况:□无听觉言语功能□基本无听觉言语功能□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音: dB (A)□言语残疾□一级□二级□三级□四级□唐氏综合症口脑梗死口帕金森氏病口癫痫□脑性瘫痪口脑出血口多发性硬化口中毒□新生儿病理性黄疸口脑炎口脊髓侧索硬化口产伤□早产、低体重和过期产口脑囊虫病口脑外伤口孤独症□腭裂口喉、舌疾病术后口肝豆状核变性口其他□智力低下口听力障碍口重症肌无力 □原因不明障碍类别:□失语口运动性构音障碍口器官结构异常所致的构音障碍口发声障碍□儿童言语发育迟滞口听力障碍所致的语言障碍 □口吃语音清晰度:□<10% □<25% □<45% □<65%言语能力:□不会说话或虽能说,说不出口只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难口初步对话,词少,不流畅□基本上能交谈,不太清楚口说话正常,声调尚佳□其他□肢体残疾□一级□二级□三级□四级□脑性瘫痪口周围血管疾病口交通事故口中毒□发育畸形口肿瘤口脊髓损伤口其他□侏儒症口骨关节病口脑外伤 □原因不明□其他先天性或发育障碍口地方病口其他外伤□脊髓灰质炎口脊髓疾病口结核性感染□脑血管疾病口工伤口化脓性感染肢体残疾一级:□四肢瘫□截瘫口偏瘫口单全上肢和双小腿缺失口单全下肢和双前臂缺失□双上臂和单大腿(或单小腿)缺失口双全上肢或双全下肢缺失□四肢