文档介绍：护理文书书写相关知识河北定州人民医院骨一科薛惠娟1精选ppt体温单长期及临时医嘱单护理记录单(护理记录ⅠⅡ重症计划单)手术、各类评估单、住院须知2精选ppt体温单3精选ppt1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写,续页时体重、身高、过敏史和最近一次保持一致2、大便询问为昨日6点到今日6点,记录在前一日。3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、注入量≥2ml需记录)。4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。体温单4精选ppt5、体温测量发热患者每日测量4次;体温≥38℃以上时,采取降温措施后半小时应再次测体温,体温≥,当日测量日6体温,有用药医嘱应标记半小时后体温如果是不发热的病人突然发热,也应该测量日4体温。②新入或转科且无发热患者当日测量至18点,入院前三天有一天有日3体温。③危重患者无发热者至少每日测量4次体温(6-10-14-18)。④一般患者无发热者每日测量1次(6)。⑤一级护理每日测量2次(6-14)6、入院前三天病人每日晨测量1次血压7、外出、返回中间断开,并标记8、皮试结果阳性应及时记录在体温单9、手术患者标记术日体温单5精选ppt体温单错误1、录入时注意准确性2、保证数字的真实性3、不丢项、不漏记4、录入格式正确6精选ppt1、临时医嘱单:①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单,执行时间在医嘱后,执行人为双人输入液体医嘱时间在皮试结果后②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后③临时液执行时间在医嘱时间以后④及时签字(化验)⑤紧急医嘱在五分钟内执行,特殊医嘱15分钟内执行,急救医嘱立刻执行2、长期医嘱单①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接②抗生素医嘱注意和皮试结果时间长期及临时医嘱单7精选ppt1、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时,在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重(护理记录单Ⅱ)患者护理记录”。3、护理记录由责任护士书写,外出、返回病人注意记录,返回时记录生命体征4、重症记录至少每2小时记录1次;护理记录Ⅱ至少每4小时记录1次;有特殊情况随时记录,如尿管、术后进食水等5、尽量避免测体温时间记录护理记录单Ⅱ8精选ppt6、记录时间:长期医嘱为医嘱时间,临时医嘱为执行医嘱7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语,语序正确8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录,如吸痰需详细,包括性状、颜色量,尿量包括颜色、量,呕吐物包括性质、量、颜色。9、停心电、重症要有生命体征10、有异常及时记录,并半小时后评价,血压、心率有异常及时记录11、遵医嘱要有医嘱,无医嘱,可记录××指示护理记录单9精选ppt记录单的错误10精选ppt