文档介绍：高热惊厥患儿标准护理计划年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥。高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因之一。可能因为年幼儿大脑发育不够完善、分析鉴别和抑制能力较差,以至较弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散,导致神经细胞异常放电而发生惊厥。主要表现为患儿高热,全身性抽搐,持续时间较短,抽搐时意识丧失。常见护理问题包括:①体温升高;②有外伤的危险;③潜在并发症一窒息;④有口腔粘膜改变的危险。一、体温升高(一) 相关因素感染(二) 主要表现1、高热,体温>39°CO2、抽搐。(三) 护理目标 °C以内。(四) 护理措施1、卧床休息,测量生命体征,每4小时1次,体温突然升高或骤降时,要随时测量并记录之。2、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次半小时,室内温度控制在18-20°C,湿度控制在50%-60%03、遵医嘱使用药物和(或)物理降温,并观察记录降温效果。4、观察降温过程中有无虚脱表现。出现虚脱进应立即处理。5、出汗退热后要及时更换衣服及被褥,注意保暖。6、遵医嘱使用抗生素并注意疗效及副作用。7、鼓励患儿多饮水或饮料(每天100mL/kg)进食清洁、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。8、做好口腔护理,每天3次,鼓励多漱口;口唇干燥者,涂石蜡油或唇膏保护。9、静脉输液并补充电解质。10、指导患儿家长识别体温异常的早期表现。(五)重点评价1、体温得到控制的程度与时间。2、促发因素是否消除。3、脉搏、呼吸是否正常。二、有外伤的危险(一) 相关因素惊厥、抽搐。(二) 主要表现1、舌咬伤。2、摔伤。3、骨折。(三) 护理目标患儿住院期间不发生外伤。(四) 护理措施1、加强巡视,监测呼吸及意识的变化,及时发现抽搐的先兆。2、给患儿设床栏,做各种操作之后紧扣床栏,必要时患儿四肢予以约束。3、抽搐时设特护。4、备抢救用物、器械于床旁。5、惊厥发作时,遵医嘱使用止惊药,并观察止惊效果。抽搐时不能强行按压肢体,护理人员可轻轻握持肢体。必要时使用垫,以防舌咬6、伤;牙关紧闭者,不能强行撬开,以免损伤牙齿。7、室内保持安静,避免各种刺激(如强光、噪声等);各项护理、检查、治疗等应有计划、集中进行。(五)重点评价1、生命体征是否平稳。2、神志是否清楚。3、各种预防措施得力与否。三、潜在并发症一窒息(一) 相关因素1、呼吸道分泌物增加。2、抽搐时舌后坠,堵塞呼吸道。3、喉痉挛。(二) 主要表现1、咳嗽、痰多、质粘稠。2、呼吸困难,甚至呼吸停止。(三) 护理目标患儿发病期间不发生窒息。(四) 护理措施1、护士加强巡视,每15-30分钟巡视1次,必要时设特护。2、松解患儿衣服,取侧卧位或仰位,头偏向一侧。3、备抢救药物、吸痰器、吸痰用物于床旁。4、及时清理呼吸道分泌物。5、抽搐时用舌钳夹住舌头,避免舌后坠堵塞呼吸道。6、避免诱发抽搐、喉痉挛的各种因素。7、必要时氧气吸入。8、喂奶、服药后轻拍背部,头偏向一侧,防止呕吐窒息。(五)重点评价1、生命体征是否平稳。2、神志、瞳孔是否正常。3、呼吸道分泌物是否减少。四、有口腔粘膜改变的危险(一) 相关因素1、发热。2、进食少、维生素缺乏。3、机械性损伤(使用舌钳、开口器、电动吸引器吸痰)。(二) 主要表现1、口腔分泌物多,流涎。2、口腔粘膜充血、水肿、干裂、出血。3、进食时哭吵,进食困难。(三) 护理目标1、保持口腔清洁。2、口腔粘膜正常。3、口腔粘膜损伤、溃疡得到控制或改善。4、鼓励患儿进食少渣、易吞咽的流质或半流质,禁食生、冷、硬、辣的食物。5、鼓励患儿使用吸管。6、口腔患儿多饮水,每天100mL/、遵医嘱使用抗生素或抗真菌药。8、局部涂药,每天3-4次。9、暂不使用牙刷。(五)重点评价1、口腔是否清洁、卫生,有无异味。2、口腔粘膜溃烂有无好转。3、进食能力好转的时间及程度。肺炎患儿标准护理计划小儿肺炎是指各种不同病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、以及过敏等引起的肺部炎症。临床上以支气管肺炎最常见,其主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及肺部罗音。常见护理问题包括:①低效性呼吸型态;②体温升高;③心输出量减少(合并心衰患儿);④潜在并发症一窒息。一、低效性呼吸型态(一) 相关因素1、年幼、咳嗽无力。2、痰多粘稠,不易咳出,分泌物聚集,阻塞气道。3、清理呼吸道低效。(二) 主要表现1、咳嗽,但痰不易咳出。2、喉头及气管有痰鸣音。3、肺部听诊有干、湿罗音。4、呼吸困难,可有鼻翼煽动,甚至出现紫纟甘、三凹征。(三) 护理目标1、患儿能及时清除痰液。2、患儿呼吸平稳,呼吸音清晰。(四) 护理措施1、评估患儿低效呼吸的程度,如呼吸频率、节律、深度;有无缺氧表现