文档介绍：广汉市妇幼保健院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名:新生儿性别:出生日期:门诊/住院号:新生儿遗传代谢疾病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病,若及早诊断和治疗,患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平,本筛查是根据《中华人民共和***婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实行的专项检查,以达到早期诊断,早期治疗的目的,对防止残疾,提高人口素质有着重大意义拟实施医疗方案的注意事项:(1)本院可筛查的遗传代谢病近50种,包括先天性甲状腺功能减低症(CH);苯***尿症(PKU)和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)等。(2)新生儿出生3天后20天内充分哺乳后采集3滴足跟血。(3)若筛查结果异常,筛查中心将尽快通知你的孩子做确诊检查。(4)无论应用何种筛查方法,由于个体的生理差别和其他因素,个别患者可能呈假阴性。筛查灵敏度为95%左右,即使通过筛查,也需要定期进行儿童保健检查。(5)筛查费用元,由监护人支付知情选择:()(只能选择一项,填入括号序号)(1)我已充分了解该检查性质,合理的预期目的,风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受近50种的遗传代谢病筛查监护人签名:身份证号:签名日期:(2)我已充分了解该检查性质,合理的预期目的,风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受3种遗传代谢病筛查(CH、PKU、G6PD)监护人签名:身份证号:签名日期:(3)我已被告知疾病可能导致的不良后果,我不同意接受新生儿疾病筛查。监护人签名:身份证号:签名日期:监护人现住址:监护人联系电话:医(护)人员陈述我已经告知监护人该新生儿将要进行新生儿遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用,并且解答了关于此次检查的相关问题。医(护)人员签名:签名日期: