文档介绍：门诊病历书写要求初诊:1:年月日X科初诊2:主诉扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间3:现病史确切记录病人此次就诊的主要病史,包括主要症状、体征、病情演变情况、伴随症状,发病以来在外院的诊治情况和结果。4:既往史、个人史、家族史对重要的、与本病有关的病史应扼要记录5:体格检查全面且有重点地检查并记录阳性体征,与主诉有关的常规查体不能漏项6;诊断或初步诊断将确定的或可能性最大的本次疾病按主次列出,临床诊断的书写要符合国际疾病分类的基本原则和要求。7:处理意见需做的辅助检查项目所用药物(名称、剂量、具体用法)各种治疗方法出具诊断证明书等其他医疗证明书时,要将内容复写记录在病历里向患者交待的注意事项(包括饮食、休息、疗程、随访等)向患者或家属交待的病情、请示上级医师的事项。8:医师签全名示例内科初诊劳累后心慌气短8年,尿少、浮肿10天8年来经常头晕乏力,易感冒。10天前感冒后咽痛,持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效,未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史PE:。CP86次/分R24次/分BP100/80mmHg。呼吸急促,口唇轻度紫绀。咽部充血,双侧扁桃体III度肿大。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大,心率140次/分,心律绝对不整,P2>A2,心尖部有4/6收缩期杂音,向腋下传导。脉博短绌,86次/分。肝大右肋下2cm,质韧、光滑,脾未触及。双下肢II度凹陷性水肿,无杵状指。初步诊断:1风湿性心瓣膜病2二尖瓣狭窄并关闭不全3心房颤动4心力衰竭II度处理:1心电图2血常规、血沉3住院(患者拒绝,已向家属说明病情并请患者签字)***,:1;年月日科2:主诉及简要病史对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊