文档介绍：户主姓名性别身份证号家庭人口是否参保是否为常住人口患者姓名患病史患者姓名患病史22种慢性特殊病种类普通慢性病:⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症(有功能障碍)⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病(合并并发症)⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎(有肢体功能障碍)⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗(仅限于抗排斥免疫调节剂)。请选择以上序号:重大慢性病:⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。请选择以上序号:以上均不符合,请描述病情:提供资料⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他调查人员签字:户主确认签字:村医意见(是否属实):是()、否()签字:附件3怀安县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表填报单位:乡(镇)村注:1、此表只填写未办理慢性病证的人员;2、患病史:是指患病起止时间;3、病种选择:只填选患病相应的序号,均不符合选项的可填写实际病种;4、家庭人口为1人的,不再填写患病者;5、此表一式四份,县、乡、村、户各执一份。