文档介绍：慢病患者管理年度评估表患者姓名:__________ 性别_______ 年龄_______ 编号□□□-□□□□□本年度管理情况评估时间__年__月__日患者依从性 1很好 2一般 3不好□管理效果服药依从性 1规律 2间断 3不服药□非药物干预情况当前主要指标血压____/______mmhg 空腹血糖____mmol/l 危险因素控制体重目标体重_______kg 干预前_______kg 腰围目标值_______cm 干预前_______cm BMI 目标指数_______ 干预前_______ 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖运动习惯干预前每周锻炼次数______ 次______ 分钟/次吸烟情况干预前日吸烟量平均______ 支饮酒情况干预前日饮酒量平均______ 两年度靶器官损害 1心脏 2血管 3肾脏 4眼底 5脑□/□/□/□/□现存主要健康问题心脏疾病 1未发现 2心梗 3心绞痛 4经皮冠脉介入术后 5冠脉搭桥术 6心衰 7其他______ □/□/□血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他______ □/□/□肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他_____ □/□/□眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4其他______ □/□/□脑血管病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他_____ 神经系统 1未发现 2有____ □其他系统 1未发现 2有____ □危险因素 1体重 2腰围 3不健康饮食习惯 4缺乏有效锻炼 5吸烟 6不健康饮酒□/□/□/□/□下阶段管理计划目前疾病评估慢病患者管理年度评估表患者姓名:__________ 性别_______ 年龄_______ 编号□□□-□□□□□本年度管理情况评估时间__年__月__日 1良好 2一般 3较差□ 1坚持执行 2间断执行 3基本不执行□空腹血糖____mmol/l 糖化血红蛋白____% 干预后_______kg 干预后_______cm 干预后