文档介绍：皮肤科持续质量改进记录表2016年度住院病人给药错误改善措施单编号:监测项目:住院病人护士给药错误发生率 :住院病人给药错误发生率≦1%:(1)-%:(1)输液、注射错误(2)错发口服药(3)漏发口服药(4):主观原因:1、查对制度落实不到位①没执行三查八对制度。②核对程序过于简单,小于3种识别方法。③护理人员发药时未执行服药到口制度。2、护理人员缺乏用药相关知识。3、护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨认。4、护理人员不熟悉药物的性状,不能查对出药房摆药错误。客观原因:(1)护理人员配备不足、工作繁忙。(2)对护理人员给药风险管理培训不足。:√□展开PDCA调查与改进□偶发性异常不需调查计划(Plan)住院病人给药错误发生率≤1%时间:—(Do):对护理人员进行给药风险管理知识的培训(—),制定用药流程。(--),增用腕带识别。(—),剂量书写。(—),督促其持续质量改进,降低摆药错误率。。总结、再优化(Action)住院病人给药正确率提高。定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。。检查(Check)-%一、改进前调查结果二、3-6月病人住院病人给药错误发生率统计如下时间输液、注射错误错发口服药漏发口服药延发口服药给药错误总例数给药错误发生率3月—%注:给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即(21÷905)×100%三、解析(鱼骨图)住院病人给药错误原因分析住院病人给药错误制度方法人员无给药流程核对程序简单单给药风险培训不足安全意识淡薄护理人员配备不足对病人及家属用药知识宣教不足其它查对制度未落实护理人员书写不规范护理人员缺乏用药相关知识发药速度过快四、