文档介绍：医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明 1 、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2 由申请人填写,表3—4 由有关部门填写, 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4 、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 5 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时, 申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 10 、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11 、如填写内容较多,可另加附页。 12 、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字: 年月日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)印章负责人: 年月日执业机构意见级别: 类别: 拟聘用科目: 执业范围: 印章负责人: 年月日执业机构上级主管部门审批意见级别: 类别: 拟聘用科目: 执业范围: 印章负责人: 年月日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别: 类别: 聘用的科目: 核准的执业范围: 印章负责人: 年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注医师首次执业注册应提交的材料 1 .医师执业注册申请审核表(原件 1份); 2. 近期二寸免冠正面半身白底彩色照片 3张( 一张贴申请表中, 一张贴体检表,一张用信封装好,放入档案袋); 3. 《医师资格证书》复印件 1 份; 4 .申请人身份证复印件 1 份; 5 .注册主管部门指定的医疗机构(二级医院以上)出具的申请人6 个月内的健康体检表; 6 .医疗、预防、保健机构的拟聘用证明,聘用外单位卫技人员需提交原单位同意, 及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明; 7 .取得执业医师资格或执业助理医师资格后 2 年内未注册者, 申请注册时,应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受 3—6个月的培训,并经考核合格的证明(原件 1份); 8 .执业助理医师取得执业医师资格后,继续在医疗、预防保健机构中执业的,申请执业医师注册时,申请人除提交以上 1—6 项材料外,还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》(原件 1份)。 9 、在村卫生站、个体医疗机构、计划生育技术服务部门工作的注册人员需提交执业机构的《医疗机构执业许可证》复印件。医师变更执业注册申请审核表姓名: 医师资格级别:类别: 医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明 l 、本表供变更医师执业注册事项使用。 2 、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 3-5 由有关部门填写, 封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5 、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7 、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10 、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。 11 、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 12 、如填写内容较多,可另加附页。 13 、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。