文档介绍：医疗文书书写规范医疗文书处方知情同意书诊病历门诊手术记录住院病历医嘱护理记录麻醉记录各种申请和报告单病历书写规范病案(病历)重要意义-1最高人民法院公布自2002年4月1日起,实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。病案(病历)重要意义-2《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施,更加突出了病案的重要性,一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象,同时也直接反映和维护了患者应有的权益是医院评审的重要内容病历书写基本规范>基本要求1、客观、准确、真实、及时、完整2、住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、书写工整,字迹清晰,表述准确。书写错误处,用双线划掉,不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹。4、按规定内容书写,由相应的医务人员签名。5、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)应当由患者本人签署同意书。(急)诊病历书写要求及内容1、初诊病历记录:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名。2、复诊记录:就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。住院病历书写要求及内容住院病历包括:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单影像学资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单手术及手术护理记录单、病理资料护理纪录、出院记录、病程记录疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。住院志住院志实质是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式:入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。>各种记录完成时间:入院后24小时内