文档介绍：儿科完整病历儿科完全病历内容和要求:病史采集必需真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。[通常资料]姓名、性别、年纪(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年纪、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、和患儿关系及其可靠性.[主诉]就诊关键原因和发病时间。(20个字以内)[现病史]围绕主诉具体地统计从起病到就诊时疾病发生、发展及其改变经过和诊治情况。关键包含: 1、起病情况:何时、何地、怎样起病、起病缓急、发病可能原因和诱因。 2、关键症状发生和发展情况:按关键症状发生前后具体描述。直至入院时为止。包含症状性质、部位、程度、连续时间、缓慢或加剧原因和伴随症状。对慢性患儿及反复发作患儿,应具体统计描述第一次发作情况,以后过程中改变和最近发作情况,直至入院时为止。 3、伴随症状:注意伴随症状和关键症状相互关系,伴随症状发生时间特点和演变情况,和判别诊疗相关阴性症状也应记载。 4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过检验及结果,诊疗和诊疗情况,效果怎样、有没有不良反应等。应关键扼要地加以统计。特殊药品(如洋地黄制剂)要记明使用方法,剂量和时间。 5、患儿病后通常情况:简明叙述患儿起病以来食欲、精神、大小便、睡眠、和体重改变(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、和现病史相关病史,虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿现病史应从风湿热首次发作算起。[既往史]:一向健康还是多病。既往患过何种疾病,患病时年纪、诱因、症状、病程诊疗经过、有没有并发症或后遗症。诊疗肯定者可用病名,但应加引号;诊疗不愿定者则简述其症状,注意和现患疾病相同或类似疾病。。,。[系统回顾]大于七岁患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求: 1、呼吸系统:咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。 2、心血管系统:心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。 3、消化系统:呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统:血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。 5、血液系统:头昏、乏力、眼花、出血、气促、发烧、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统:多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、。 7、关节及运动疾病:关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。 8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。[个人史] 1、出生史:三岁以内患儿必需问询,三岁以上患儿可关键问询包含胎次、是否足月、顺产或难产、接生方法、出生时体重及通常情况如哭声大小、皮肤颜色、有没有产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊癖好,如吸烟、喝酒。母孕期营养情况和孕期是否患过其它疾病,服过哪些药品、是否接触过X线或同位素检验或诊疗。 2、喂养史:三岁以内患儿必需问询,三岁以上患儿可关键问询。具体问询喂养方法,母乳分泌量是否充足;人工喂养儿以何种乳品为主,怎样配制、喂哺次数及量。添加辅食种类和时间,断乳时间。对年长儿要问询饮食习惯(有没有偏食、挑食、厌食)、食欲情况。 3、生长发育史:三岁以内患儿必需具体问询。三岁以上患儿关键问询,若所患疾病和发育史有亲密关系应具体问询。体格发育:结合年纪进行问询。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙时间、出牙数目及次序。智力发育:结合年纪了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书成绩和行为表现。4、预防接种史: 5、生活史:居住条件、户外活动、晒太阳、生活有没有规律、睡眠时间,个人卫生习惯。[家族史]父母年纪,职业及健康情况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有没有遗传性疾病,有没有急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相同疾病患者。通常情况下,三岁以内患儿均应具体书写生活史、喂养史、发育史和免疫史。三岁以上患儿仅书写和此次发病有亲密关系生产史、喂养史、发育史和免疫史。[体格检验] 通常测量:体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。通常情况:发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(平静、淡漠,痛苦、恐慌)、检验是否合作。皮肤及皮下组织:色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检验方法:在锁骨中线和脐孔水平交叉点,检验者从右手拇指和食指相距3厘米和腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起