文档介绍：护理文书书写规范主讲人:杨思护理文书发生纠纷常见的原因·护理行为不规范、质量意识差,护理记录不及时、不全面或者漏记,错记、补记,存在页面刮痕、污迹,甚至随意涂改等现象。·护理人员法律意识淡薄、责任心不强,对工作中岀现的问题,缺乏用“法”的尺度去衡量,不明确自己的法律责仼。特别是在危重患者抢救和夜班期间,病情变化时不能及时对日常的护理行为或与护理有关的行为可能引发纠纷认识不足,在诊疗护理过程中不注意自我保护,存在许多潜在问题。如对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等做为直接证据、原始证据以及在发生医疗纠纷时需要封存那些资料等相关知识较为欠缺;(2)执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间不相符;(3)在非抢救时间执行医生的口头医嘱;(4)随意同意患者离院,又未做任何记录;(5)对有禁忌证的患者应注意的事项,护士未明确告知护理工作中潜在的法律问题·执行医嘱的合法性一般情况下,应不折不扣地执行医嘱;随意篡改或无故不执行医嘱被认为是违法行为若发现医嘱有明显错误有权拒绝执行;若明知医嘱有错,却没有任何拒绝表现并执行,将由护士承担相应法律责任。·书写临床护理记录时的法律意识不认真记录或漏记、错记等均可造成差错事故或渎职罪·贵重、***品与物品管理利用工作之便将***品提供给不法分子,构成贩毒罪随意挪用药品与器槭构成盗窃罪护生实****中的法律问题学生在进入临床实****之前,要明确自己的法定职责范围,按照法规规程去做。如在护士的监督下,发生差错事故,本人和带教护士都要负法律负任;独立操作造成事故,由本人承拒法律责任。基本要求根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规范》,结合我院具体情况,特制订我院护理文件书写规范如下:1护理文书是医疗文件中一个重要组成部分,书写必须客观、真实、准确、及时、完整,字迹清晰,使用医学术语。护理文书均可采用表格式以简化书写、縮短护士书写时间,护士每天书写时间不超过1小时。基本要求2护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录(专科单项监测记录)等·3归档护理文书包括体温单、医嘱单(包括长期和临时)、手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录单,如24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录,:护土每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等,经护士签名后,每天清点整理,由科室保存3个月备查。各科室如有需要,可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书,并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书,是值班护土对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引,交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。5护理文书必须保持整洁,各种记录单应按住院病历排列顺序排列,定位存放,不得撕毁、拆散、涂改或遗失。6,眢科室有护理文书质控员,随时抽查在架病历的书写质量,每份病例均有终末质控。7根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料需复印或复制上述护理文书时,应持本人有效证件到医务部办理相关手续基本要求·8在架病历要妥善保管,非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阋病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室,做好病历交接·9患者出院或死亡后,护理文书按出院病历排列顺序整理,交病案室统一保管10我院的护理文书表格,只限于本院使用,不得转卖、转让和出售。三测单2护理记录单3医嘱单4执行单