护 士 延 续 注 册 申 请 审 核 表.doc

文档介绍：附件2
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
。
,内容真实,字迹清晰。
、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
,用公历阿拉伯数字填写。
,填写护理或者助产专业最高学历。
,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
。
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年月日

姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历

工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日


(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□

单位法定代表(授权者)签字

单位盖章
填写日期年月日
(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日