文档介绍：《动物防疫条件合格证》申请表
新办证□ 重新办证□
申请人（签章）
申 请 日 期
中国农业部监制
填 写 说 明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字次序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章，加盖法定代表人（责任人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人依据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人依据生产经营种类在对应选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参考实施。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字次序号。
7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、正确，字迹工整清楚，不得涂改。
申请人名称
法定代表人
（责任人）
姓名
联络电话
身份证号
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
场
所
类
别
□
□
（养殖小区） □
（厂） □
（厂） □
□
□
所
附
材
料
清
单
□
2．场所地理位置图、各功效区布局平面图 □
（尤其是防疫设施设备清单及其功效说明资料） □
（尤其是防疫制度文本等材料） □
□
、资质和健康证实复印件等资料 □
（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具文字材料□、乡镇政府提供文字材料□；县级以上环境保护部门环境评价材料□）
所属乡镇街道兽医站意见
（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不一样意□。
理由：
审核人（签字）：
乡镇街道兽医站公章：
年 月 日
所属乡镇街道政府意见
（是否符合养殖区域划分要求，是否同意乡镇街道兽医站意见）
意见：该场所在我镇（乡、街道）非计划区□、计划区□; 适养区□、
限养区□、禁养区□。
是否同意乡镇