文档介绍：广东省中医医院管理评价实施细则
（试行）
一、医院管理（260分）
（一）依法执业（40分）
评价指标
检验内容
考评方法
评分细则
分值
得分
1．严格实施医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（8分）
相关法律、法规落实落实情况。
查阅相关资料：1、医院应依据法律、法规制订对应制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。关键是《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《中医药条例》、《中药品种保护条例》、《医疗广告管理措施》等相关要求。2、提供进行法律、法规督促检验统计文书和整改方法。3、组织相关人员培训及考试、考评。4、核查实施情况。
1、医院无对应制度、规范、规章等文件扣2分；2、培训率低于80%扣2分；3、无督促检验实施统计扣1分；4、考评有1人不及格扣1分；5、有较严重违法行为者，此项不得分。
8
2．严格根据卫生行政部门、中医药管理部门核定诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（8分）
。
核验现在运行诊疗科目标执业许可证或其它证实许可文件
出现一项不符合不得分。
同时，立即停业并核补相关手续。
4
。
符合《国家中医药管理局相关规范中医医院和临床科室名称通知》要求，查阅资料；现场考查
医院及科室命名不规范不得分。
责令限期规范。
4
3．聘用和使用含有对应岗位任职资格专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁专业技术人员超范围执业。（8分）
。
查阅专业技术人员相关资格证书和注册证书等证实文件；
核查各科室医务人员名单、学历、职称等
聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。
4
。
现场抽查有没有非卫生技术人员从事诊疗活动。
发觉非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。
发觉2人以上非卫生技术人员从事医疗活动则吊销医疗机构执业许可证。
4
评价指标
检验内容
考评方法
评分细则
分值
得分
4．根据卫生行政部门、国家中医药管理局要求实施诊疗技术准入和开展对应手术项目。（8分）
。
查看相关专业准入证实文件
未按摄影关要求取得准入资格而执业不得分。
4
。
抽查10名卫生技术人员资格证书和注册证书
发觉未经注册，从事执业活动不得分；每发觉一例未在要求时间内完成注册变更扣2分。
超范围执业扣2分。
4
5．根据要求申请医疗机构校验。（4分）
医疗机构校验情况。
查验医疗机构执业许可证校验登记统计
未按要求校验不得分。
4
6．根据要求公布医疗广告。
（4分）
医院是否按要求公布医疗广告。
依据医疗广告监管部门统计资料
有违法公布医疗广告行为不得分。
4
（二）组织机构和管理（40分）
评价指标
检验内容
考评方法
评分细则
分值
得分
1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。（6分）
医院管理组织机构和职责能否涵盖医院管理工作。
1、提供医院组织架构模式图和机构合理分工明确领导班子组员名单。2、提供医院职能科室情况，关键是主管质量安全和连续改善工作职能部门设置是否有利于医疗质量安全和连续改善管理工作开展，主管协调临床、医技科室相关职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。３、查阅相关统计、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、处理突发情况预案等情况，并提供对应案例，说明落实情况
1、无医院组织架构模式图扣1分。领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。
2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。
3、无监督机构扣1分。
4、无突发事件预案或不落实扣1分。
6
评价指标
检验内容
考评方法
评分细则
分值
得分
2．有完整规章制度和岗位职责，并能立即修订完善，职员熟悉岗位职责及相关规章制度。（8分）
1．规章制度和岗位职责明确。
查阅医院管理各项规章制度、岗位职责等文件
制度和职责不明确或未修订完善扣2分。
抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位责职扣2分。
4
2．职员熟悉岗位职责及相关规章制度情况。
现场考评4人
1人不符合要求扣1分。
4
3．实施院长负责制，建立科学决议机制，“三重一大”事项经集体讨论并按要求程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把关键精力用于医院管理工作。（10分）
1．实施院长负责制情况。
查阅医院院长任期目标责