敬老院入住评估表.docx

文档介绍：.
敬老院入住老年人综合评估表
填表日期：
姓名
性别
籍贯
出生日期
民族
文化程度
政治面貌
血型
身份证号
联系电话
原家庭住址
医保卡号
经济来源
养老保险
医疗保障情况
健康状况
一般□
差□
很差□
婚姻状况
已婚□
未婚□ 离异□ 丧偶□
原居
独居□ 孤老□ 与配偶居住□
生活自理
能自理□ 基本能自理□
半能自理□
住情
与其他监护人居住□
能力
不能自理□
完全不能自理□
况
沟通能力
正常交谈□
经解释能听懂□
需反复解释□
听不懂也不会交谈□
定向能力
正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□
卧床不起□ 能上楼梯□
不能上楼梯□
日常生活自
核头□
洗脸□ 洗头□
刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□
洗澡：自理□
部分帮助□
全部帮助□
理情况
穿***服：自理□
别人备衣自己能穿□
部分帮助□
全部帮助□
排泄情况
自理□
偶然排在身上□
知道要排，来不及上厕所□
完全不能自理排
便□
饮食情况
正常□
需帮助搅拌或粉碎吃□
需人喂食□
1 / 2
.
一般□
视力模糊□
基本
视力情况
听力情况
一般□
听不清□ 全耳聋□
看不见□
记忆正常□
能记起 5 分钟前的事□
提醒后能记起
5 分钟之前的事□
不
记事能力
能记起□
认识家人□
能分清早、中、晚□
知道自己所在方位□