文档介绍：批准文号
医疗机构校验申请书
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表 14-1 医疗机构简况
医疗机构名称：开业日期年月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式（ 1）国营（ 2）集体（3）私人（ 4）中外合资合作（ 5）其他（ 6）股份制
（7）股份合作制
隶属关系（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（ 4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属
（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他（）
主管单位名称：
服务对象（ 1）社会（ 2）内部（ 3）境外人员（ 4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
电话传真邮政编码
法
姓名
性别□男□女
主
姓名
性别□男□女
定
出生年月
年
月专业
要
出生年月
年
月专业
代
负
表
职务
职称
责
职务
职称
人
人
最高学历
最高学历
占地
建筑
建筑面积中
平方米
平方米
平方米
面积
面积
业务用房面积
资金总计
万元
固定资金
万元
流动资金
万元
服务方式
□门诊
□急诊□住院
□家庭病床
□巡诊
□其他
床位数
牙科诊椅数
诊疗科目：
附表 14-2

医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、
执业人员数关系对应表
副主任
其他卫
科室
床位
医师以
生技术
对应诊疗科目
医师数
护士数
（病区）
( 牙椅 )
上职称
人员
人数
注： 1. 检验科、药剂科卫生技术人员更改为检验师、检验士或药师、药士；
医师、护士填报已取得执业证书人员数。
各科室卫生技术人员名录