文档介绍：申请单位
动火实施单位
申请人
作业负责人
作业证编号
厂车间线年月日时分
（30）
动火作业级别
特殊动火詣小时
一级动火E0小时 二级动火£2小时
动火方式
电焊、气焊（割）等
动火时间
自 年 月 日 时 分始至
年 月
日 时 分止
动火作业负责人
作业负责人
动火人
用火人员
动火分析时间
年 月 日
时 年
月 日 时
年
月 日 时
分析点名称
动火区域名
设备名
分析数据
易燃易爆气体含量
分析人
第
涉及的其他特殊作业
吊装
受限空间
/
危害辨识
当班车间主任填写
联
序号
安全措施
确认人
1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
岗位人员清理人员
2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
断开人员
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物
，并已采取覆盖、铺沙、水封
3
清理人/动火人
等手段进行隔离
4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
车间主任
(
5 高处作业已采取防火花飞溅措施
监护人/动火人
监
6 动火点周围易燃物已清除
监护人
火
7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
用火人
8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距》5m
用火人
现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台,
铁锹（ ）把，石棉布（
)
9块
监护人
10 其他安全措施:
编制人：
安环科
作业负责人
生产单位负责人 当班车间主任或区域负责人
监火人
监护人
动火初审人
当班车间主任
监火人职责 1、
检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2、
发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
实施安全教育人
作业负责人
当班车间主任
/
申请单位意见 作业负责人
签字：
年
月 日 时 分
安全管理部门意见 安环科
签字：
年
月 日 时 分
特殊动火厂长一级动火安环科 二级动火车间签字:
年 月 日 时
动火审批人意见
分
动火前，岗位当班班长验票
当班车间主任
签字：
年
月 日 时 分
完工验收 签字：动火单位负责人及车间主任签
年 月 日 时 分
申请单位
作业实施单位
申请人
作业负责人
作业证编号
年月日时分（30）
第一联 作业负责小黑色宀严匕受限空间0供参芦
受限空间所属单位
作业所在车间名称
受限空间名称
具体部位名称
作业内容
焊接管道、清挖磁环等
受限空间内原有介质名称
气体、冷热水、酸、硫磺等
作业时间
自年 月 日时分始至年月日时分止 <24小时
作业单位负责人
作业负责人
监护人
监护人
监护人职责
1、 检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。
2、 发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。
作业人
参加作业人员
涉及的其他特殊作业
动火 吊装 /
/
危害辨识
平时：当班车间主任填写 检修期间：车间区域负责人填写
分析
分析项 目
有毒有害介质
可燃气（涉及 动火才填）
氧含量
时间
部位
分析人
分析标
准
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
当班车间主任
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列岀盲板清单，落实抽堵盲板责任人
抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
实施人员
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器， 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
实施人员
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌， 设专人监护
电工/生产负责人
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 /已采用）防爆工具
作业负责人
7
检查受限空间进岀口通道，无阻碍人员进岀的障碍物
作业负责人
8
分析盛装过