文档介绍：医学影像报告模板四肢
篇一：CT影像报告单模板
山东大学第二医院
C T检查报告单
CT片号：0037123 住院号：
姓名：李功武性另U:男年龄：62岁检查日期:
20XX-08-22 18:15
科室：呼吸内科病区：床号：报告日期：
20XX-08-23 08:14
临床诊断：肺部感染？
检查部位：胸部
检查所见：
双侧胸廓对称，纵隔气管居中。双肺实质内未见明显异常密度灶，段以上支气管通畅，纵隔及肺门区未见明显肿大淋巴结，心脏大血管未见异常。
诊断意见：
胸部CT平扫未见明显异常。
请结合临床，必要时进一步检查。
本报告仅供临床医生参考，不作证明材料。报告医师:
周培璞审核医师：
2325842 篇二：医学影像诊断报告书书写常规
医学影像诊断报告书书写常规
一、诊断报告书写规范是诊断质虽的最终反映
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质H的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质虽保证与质虽控制的种种规范与办法。发达国家的医学质虽保证，质虽控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质n保证与质n控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质虽。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质虽保证或质虽控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质虽保证与质虽控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致但是从质虽保证与质虽控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下 5项。
1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、
门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、影像学表现：如 X线所见、CT所见、MRI所见、DSA
所见等。
4、影像学诊断及建议。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内
容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：
各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体
情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识另U病员的标
志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者
应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即 X线号、CT号、
MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括
超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科
的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师
分别轮转工作于几个如 CT MRI、DSA等工作室，并分别各
自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术：
对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称” 一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是 water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术” 一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法” 一项中有所说明。传统的检查如钥餐造影等，均按统一常规操作，其它
临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、影像学表现：
过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常” 一句，同时在
“医学影像学诊断”项下书写相同的