文档介绍：膅游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
羁基
芇本
羇情
羄况
肁申请人
蚇住所
蒅注册资本
螂（万元）
膁经济类型
肈使用面积
***（㎡）
螅游艺机数量
芁场所电话/传真
葿游戏机数量
蚅法
薄定
莀代
袀表
莇人
芃姓名
莀电话
肇移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
姓名
电话
移动电话
责
人
身份证号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
%
%
%
%
联系人
本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况
（提交的打“√”）
1
娱乐场所设立申请登记表
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书
7
经营场所地理位置图
8
场所内部结构平面图
9
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
10
环境保护