文档介绍：. . ..
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2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）
：xxx
性别：女
年龄：82岁
住院号：14060220
时间：2014年6月20
低点：一科护士办公室
讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量
参加人员：
主讲人：xxx
责任护士xxx汇报病史：
病例特点：
患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。
1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。
2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。
3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。
4、查体：℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。
5、辅助检查：：。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。
初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。
诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。
4、2型糖尿病 依据：既往史明确，随机血糖：。
5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅高压有关，目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。
6、老年性膝关节退行性病变 依据:既往史明确。
鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃容物2次。无头痛，查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑CT诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。
诊疗计划：科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。
病程记录：
2014年06月13