文档介绍：手册编号：口口 -口口 - □口口
白河县中厂镇
慢性病健康管理服务手册
局血压（）
糖尿病（）
姓名：性别年龄岌
家庭住址：
身份证号码：
联系人：
联系电话：
白河县中厂中心卫生院制
中厂中心卫生院简介
中厂中心卫生院地处白河县城东南，美丽的红石河畔，白河首批“一级”卫生院。辖区人口，服务覆盖毗邻乡镇，服务半径 40余公里。我院创立 50余年来，通过几代新老医务工作者的不懈努力，已具规模。
现有医务人员14名，均获得国家执业医师、执业助理医师和执业护士资格，其中：中级职称 1人。院内设有内科、外科、中医科、急诊科、妇产科、儿科等临床科室，以及中西医药房、放射科、检验科、 B超室、心电图室、理疗、公共卫生服务中心等医技辅助科室。
近几年来，卫生院不断加快卫生改革，坚持“以人为本、用我的诚心、爱心，筑您健康长城”的服务理念；贯彻“以病人为中心”的服务原则；明确发展定位："面向农村，以人的健康为中心，坚持基本医疗和公共卫生两条腿走路，一手抓服务质量提升，一手抓服务内涵拓展”；推行“人才兴院”的办院方针。规范管理，加快人才培养，引进一大批先进医疗设备，开展新的医疗服务项目，不断提高卫生院的服务水平和技术，基本满足全镇人民群众的医疗保健需求，得到了社会的肯定。
个人基本信息表
1欢下载
姓名:
编号口口□-□□□□□
性另U
1男 2 女口
年龄
岁
出生
日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
血型
1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型5不详/ RH 阴性：1否2是3不详口 /口
文化程度
1文盲及半文盲 2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详口
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人
员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险 6 全公费7全自费8其他口/ 口 /□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺 4 链霉素 5 其他— _ 口 / 口 / 口 /口
暴露史
1无有：2化学品 3毒物4射线口 / 口 /口
既往史
疾病
1无2高血压 3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传
13其他
口确诊时间年月/口确诊时间年月/口
口确诊时间年月/口确诊时间年月/口
6恶性肿瘤
,染病12职业病
确诊时间年月
确诊时间年月
手术
外伤
1无 2 有：名称1 时间 /名称2 时间口
1无2有：名称1 _ 时间 _/名称2 _ _时间_ _ 口
输血
1无 2 有：原因 1 时间 /原因2 时间 □
家族史
父亲
口 / 口 / 口 / 口 / 口 / 口
母亲
口/口/口/ 口/ 口/口
兄弟姐妹
□ / 口 / 口 / 口 / 口 / 口
子女
□ / 口 / 口 / 口 / 口 / 口
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先大畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾 8其他残疾口/ 口 / □/ 口/ 口/口
生活环境*
厨房排风设施
1无 2 油烟机 3换气扇 4烟囱口
燃料类型
1液化气 2煤 3 天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水 2 经净化过滤的水 3 井水4河湖水5塘水6其他 □
厕所
1卫生厕所2 一格或二格粪池式 3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设 2 室内 3 室外口
就诊治疗情况记录表
就诊时间
就诊机构
主要症状
诊断
治疗情况
备注