文档介绍：***里大学附属中山医院
Zhongshan Hospital, Fudan University
真性和假性难治性肺炎
复旦大学附属中山医院
蔡映云
例1
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病史摘要
李××,男性,32岁,农民,“发热、咳嗽、咳
痰2天”入院。
2天前,患者饮酒后醉酒且呕吐数次,第二天即感
畏寒、咳嗽、少量咳痰,下午发热至39℃。患者
既往体健,无肺部基础疾病。
体査:右下肺湿罗音。
胸片显示:右下肺大片状边缘模糊阴影。
血常规:×109,N%85%
门诊以“右下肺炎”收治入院。
好医生
入院后情况:
NS100m+复达欣(头孢他啶)
ivgtt
·用药5天后,发热如前,且咳大量脓臭痰,
血常规:×10,N%87%
胸片:右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。
痰培养:需氧菌无菌生长。
好医生
分析:
该患者是年轻人,无基础疾病,院外感染,有醉酒
呕吐史,以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧
菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当,
头孢他定为三代头孢,对革兰氏阴性杆菌作用强,
对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用,但较弱
对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入
院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球
菌、支原体、衣原体等[选药。
好医生
患者醉酒后吞咽反射抑制,呕吐物可误入
气管,厌氧菌是口咽部的定植菌,容易被
吸入肺部,导致吸入性肺炎。入院第5天起
咳大量脓臭痰,胸片显示肺脓肿,需氧菌
无菌生长,考虑厌氧菌感染。因此,更不
宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧
菌感染的药物,宜选药物为大剂量青霉素、
克林霉素、甲硝唑、β内酰***类/β内酰***酶抑
制剂或碳青霉烯类等
好医生
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建议
方案一:青霉素160~240万 u ivgtt g6h
方案二:克林霉素600 mg ivgtt g8h
推荐治疗方案合理性分析:
青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以
外的许多厌氧菌感染,疗效较佳。因此,吸入性
肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。
克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄
球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有
良好的抗菌作用[4][5],如考虑吸入性肺炎厌氧
菌感染也可考虑选择克林霉素
好医生
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四、治疗转归:
用上述方案一治疗,一周后体温正常,咳嗽脓痰
减少,WBC下降,一个月后胸片空腔关闭,炎症明
显吸收,出院继续治疗,疗程不少于1个半月。
抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺
脓肿,疗程应适当延长[3]。一般6~10周,或直
至临床症状完全消失,X线胸片显示脓腔及炎性病
变完全消散,仅残留纤维条索状阴影为止[2]。
好医生
发现患者因皮肤广泛湿疹,已外用地塞米松乳膏
半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收,导致
免疫抑制,应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支
镜肺活检。病理结果示:卡氏肺孢子虫肺炎
好医生
给予复方新诺明(SMz2g/TMP400mg,q8h)
静脉滴注。治疗15天,患者痊愈出院。
好医生