文档介绍：急性脑卒中的康复治疗方案
指导老师：程孙宝 李豪 学 生：曾燕凤
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病例
一般情况：
姓名：陈开 职业：农民 性别：女 年龄：65 籍贯：番禺区
婚姻：丧偶 民族：汉族 病史陈述者：患者女儿 可靠性：可靠
住址：番禺区沙湾镇古南坝东村登云里4巷1号 入院日期：2011—08—25 16:10
主诉：被发现不省人事、右侧肢体乏力1天 记录日期：2011—08—25 16:45
现病史：患者今早10时许被家人发现不省人事，跌倒在地，伴恶心、呕吐胃内容物1次，家人发现后约10分钟后苏醒，对答切题，言语含糊，伴右侧肢体乏力，右侧握物不能，不能独立站立及行走，家人视其病重，遂到我院急诊就诊，行头颅CT检查提示左侧丘脑出血并破入脑室，急诊予促醒、脱水降颅压等治疗，现为进一步诊治，拟“脑出血”收住院。患者自起病以来，未进食，无诉胸闷、胸痛，无心悸、气促等，精神、胃纳、睡眠一般，无大小便失禁等。，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤、手术史， 输血史。
个人史：原籍地出生、长大，未到过其他地方，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，唔传染病及毒物接触史。
婚育史：已婚，配偶体健，育有子女，均体健。
月经史：初潮年龄15岁，月经持续5日，周期30天，绝经年龄50岁，绝经后无异常***流血等。
家族史：否认有家族遗传病。
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体格检查
一般检查：T：℃ P：82次/分 R18次/分 BP:150/80mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，急性面容，表情痛苦，神志清，查体欠合作。
详细体格检查：
皮肤：皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性正常
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅五官端正，眼睑无浮肿。睑结膜无苍白、充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小3mm，对光反射灵敏，右侧大小3mm，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无出血点既溃疡，咽部唔充血，扁桃体不大。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称，无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。
肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
肛门、外***：肛门及外***未查。
脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。
专科情况:神清，查体欠合作，对答切题，语言含糊，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小3mm，对光反射灵敏，右侧大小3mm，对光反射灵敏，双侧眼球活动正常，无复视、眼震，伸舌右偏，右侧鼻唇沟变浅，右侧肌张力下降，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，右侧巴氏征阳性。
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辅助检查：
2011—08—25我院急诊头颅CT示:，量约16ml，。
诊断依据及鉴别诊断:
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诊断依据：
老年女性，急性起病；
临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力；
查体提示右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体瘫；
头颅CT提示左侧丘脑出血。
鉴别诊断：
大面积脑梗塞：支持点：老年女性，急性起病；临床表现主要为被发现不省人事、右侧肢体乏力；查体提示右侧中枢性面舌瘫；不支持点：头颅CT提示脑出血征象；结论：可除外。
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诊疗计划：
予完全相关辅助检查，如血常规、生化、肝肾功能、心电图、胸片、动态复查头颅CT等；
予营养神经，脱水降颅压、维持水电解质平衡等治疗；
告知其脑出血的可能进展及预后，家属表示理解；
密切观察神志、瞳孔等生命体征改变，密查。
刘聪
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转入记录
患者陈开，因“被发现不省人事、右侧肢体乏力1天”与2011-08-25 16:10入院。2011-08-25我院急诊头颅CT示：，量约16ml，。?入院后予脱水降颅压、营养神经等治疗，经