文档介绍：规范汇报病情
责任护士报告病情程序
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、现病史。
、睡眠及排泄。
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、护理措施、护理效果(专科护理要点)
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病历模版
具体步骤
一、入院时病情
1、一般资料：床号、姓名、入院医疗诊断
2、主诉
3、现病史：包括入院时的生命体征、主要症状、阳性体征、异常化验与检查结果
备注
4、既往史：疾病史、手术史、过敏史
5、护理评估：心理状态、自理能力、支持系统、健康教育需求等
6、诊疗计划、护理级别、饮食
二、入院后的治疗护理经过
三、当前病情：
评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果
2、心理状态、自理能力、营养等
目前存在医疗/护理问题。
例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等
目前主要的护理要点（护理措施）。
主要包括：
1、  病情观察：观察……
2、  协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予……
3、  专科及基础护理：……
4、  心理护理：……
5、  健康教育：……
6、  其他……
根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。
三、当前病情：
评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果
2、心理状态、自理能力、营养等
目前存在医疗/护理问题。
例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等
目前主要的护理要点（护理措施）。
主要包括：
1、  病情观察：观察……
2、  协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予……
3、  专科及基础护理：……
4、  心理护理：……
5、  健康教育：……
6、  其他……
根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。
SBAR 多年前运用在美国海军核潜艇制造业，后被应用于航空业。促使航空业采纳SBAR交流模式的原因要追溯到上个世纪70年代对一起空难的调查，造成这起空难的主要原因是由于机舱内飞行员之间的交流障碍。 从那以后，航空业通过一整套全面的安全程序以降低事故发生，SBAR交流模式是这个安全程序的组成部分。
JCI认为，改善医护人员之间的交流有助于防止不良结果的发生、增进团队合作。当大家都使用一种标准化的交流模式时，交流的有效性便大大提高。作为一个倾听者， 你知道期待对方告诉你什么，因而你的倾听会更有效；作为一个汇报者，你知道对方期待你汇报哪些内容，因而你 的汇报会更有效。
WHY SBAR?
WHAT IS SBAR?
SBAR是下列四个英文单词的首字母缩写
S—Situation 患者目前存在的问题
B—Background 与目前问题相关的临床背景
A— Assessment 患者评估（综合你的判断,指出患者存在的问题是普通的、严重的、或者是致命的。)
R—Recommendation 建议
示范
患者男性，75岁，因反复胸闷气喘9年，感冒后加重一小时，以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，陈旧性心梗收住院。
体检：测BP90/60mmHg，P88次/分，R24次分，T:℃。气喘貌，神志清。入院后给予抗感染、止咳化痰、改善心肌供血洋地黄类强心利尿减轻心脏后负荷等对症治疗。
入院第三天晚去厕所大便后，病人气喘加重，伴咳嗽，咳大量泡沫痰，查体：患者半卧位，神志清，精神差，大汗，气喘貌，口唇发绀，呼吸急促，血氧饱和度85%。
BP：90/60mmhg P120次/分，R36次分，T:℃。
请用SBAR模式向医生进行汇报。