文档介绍：上海交通大学医学院附属瑞金医院陈晓农
自1989年美国食品与药物管理局（FDA）批准促红细胞生成素（ESA）上市以来，ESA已成为CKD透析和非透析患者贫血的常规治疗药物。
ESA能通过纠正肾性贫血而延缓CKD进展，减少CKD患者的心血管并发症、改善患者生活质量、延长患者生存期。然而，在临床实践中，ESA的使用存在地区、医师间实际操作和认识的不同，使得肾性贫血的治疗效果差别较大。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）近日颁布了CKD贫血临床实践指南，包括CKD患者贫血的诊断和评估、铁剂治疗贫血、ESA和其他制剂治疗贫血及输注红细胞治疗贫血四个部分内容。本文仅对其中关于ESA的治疗作一介绍。
KDIGO CKD贫血指南推荐意见
ESA初始治疗
•推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因（包括铁缺乏和炎症状态）。（1A）
•在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如卒中、血管通路损坏和高血压）。（1B）
•对于合并活动性恶性肿瘤的CKD患者，推荐在应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的（1B）、既往有恶性肿瘤史（2C）或卒中史的患者（1B）。
•对于血红蛋白（Hb）≥100 g/dl（≥100 g/L）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（2D）
•对于Hb＜100 g/dl（＜100 g/L）的成人非透析患者，建议根据患者Hb下降程度、先前对铁剂治疗的反应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状等情况，决定是否开始ESA治疗。（2C）
•对于成人CKD 5期透析（CKD5D）患者，为避免Hb跌至90 g/dl（90 g/L）以下，建议Hb在90～100 g/dl（90～100 g/L）时开始使用ESA治疗（2B）。部分患者Hb＞100 g/dl（100 g/L）时开始ESA治疗能改善其生活质量，因而需要个体化的治疗（未分级）。
ESA维持治疗
•总体来说，不建议成人CKD患者应用ESA治疗以维持Hb＞115 g/dl（115 g/L）。（2C）
•对于所有成人患者，不建议刻意应用ESA以将Hb升高至13 g/dl（130 g/L）。（1A）
ESA的使用剂量
•推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗剂量。（1D）
•推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化值、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量。（1B）
•必须下调Hb浓度时，建议减少ESA使用剂量而非抑制ESA的作用。（2C）
•以下情况时须重新评估ESA使用剂量（未分级）：患者存在ESA相关副作用；患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA反应低下。
KDIGO CKD贫血指南的制定依据
前述有关ESA指南内容制定的依据来自以下几个重要的临床研究结果。
CREATE和CHOIR研究以CKD患者为研究对象，分为高Hb组（13～15 g/dl）和低Hb组（105～115 g/dl），结果显示，在随访3年后，两组患者的心血管事件发生率无统计学差异。在CHOIR研究中，高Hb组患者的心血管住院率升高。
TREAT研究以2型糖尿病肾病贫血患者为研究对象