文档介绍：精神科日常病程记录书写中的
对患者精神状态情况的记
录
2019
年
10
月
3
日制作
一、日常病程记录书写的总体要求概述
二、对患者精神状态情况的记录要点
1
、认知过程
2
、情感过程
3
、意志行为过程
目
录
｝
本次学****的
主要内容
卫计委卫生部
2010
版及
2015
版广东省卫计委
病历书写规范要求
◆
日常病程记录是指继入院记录后，经治医生对患者
住院期间病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性
记录。
◆由经治医师书写，也可以由实****医务人员或试用期
医务人员书写，但应有经治医师签名。
◆书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一
行记录具体内容。
一、日常病程记录书写的总体要求概述
卫计委卫生部
2010
版及
2015
版广东省卫计委
病历书写规范要求
◆
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，
每天至少
1
次，记录时间应当具体到分钟。
◆对病重患者，至少
2
天记录一次病程记录。
◆对病情稳定的患者，至少
3
天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少
5
天记录一次病程
记录至少
3
天记录一次病程记录。
一、日常病程记录书写的总体要求概述
日常病程记录具体内容
◆记录时间；
◆上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见；
◆病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、
睡眠、大小便），根据病情需要有针对性记录；
◆所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由；
◆向患者及其近亲属告知的重要事项等；
一、日常病程记录书写的总体要求概述
日常病程记录具体内容
◆
查房时患者精神状态情况
（本次学****内容）
；
◆查房时患者躯体情况；
◆查房时药物副反应情况；
◆患者的病情、症状、体征及各种治疗变化、新开检
查的原因及目的、实验室检查回报及分析、判断和
评价，对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊
断的依据；
◆患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况
。
一、日常病程记录书写的总体要求概述
日常病程记录具体内容书写基本要求
◆及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗
过程、病情变化。
◆对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、
重点突出，前后连续联贯的记录。
一、日常病程记录书写的总体要求概述
二、对患者精神状态情况的记录要点
1
、认知过程
2
、情感过程
3
、意志行为过程
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
对认知过程书写，一般是：
（
1
）从患者意识状态开始书写；
（
2
）然后是与患者接触情况的描述；
（
3
）检查过程中患者注意情况；
（
4
）感觉和知觉情况；
（
5
）言语和思维情况。
1
、认知过程