文档介绍：一例脑梗死患者的护理查房
病史介绍
患者，女性，67岁，失语、右侧肢体活动障碍5小时。于2016年10月20日 19:01平车入院
既往史：患者有“高血压”病史，最高超过180/100mmHg，口服“尼群地平”控制血压，血压未系统监测。有脑出血病史，留有左侧肢体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史
入院后查体：℃、脉搏 98次/分、呼吸20次/分、血压180/100 mmHg。神志嗜睡，精神一般，被动体位，推入病房，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，，对光反射灵敏。伸舌不全。四肢无畸形，双下肢无明显水肿。右侧肌张力低。左侧肢体肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级。病理征阴性。
入院诊断
(1)脑梗死
(2)高血压病3级极高危 高血压性心脏病
(3)继发性癫痫
(4)脑出血后遗症
辅助检查
2016年10月20日我院心电图示窦性心律，左心室肥大，伴复极化异常，异常心电图，头部CT示脑内多发性梗死灶，右侧丘脑、左侧颞枕叶区脑软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。
10月22日腹部B超示脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾多发结石，双肾少量积水。
10月23日头部CT示双侧基底节-半卵圆中心多发性脑梗死，右侧丘脑、左侧颞叶脑软化灶，脑萎缩，脑白质疏松。胸部CT示：心影稍增大并冠脉钙化，双侧胸闷稍增厚，双侧胸腔少量积液，肝实质低密度影性质待定，考虑囊肿可能。甲状腺肿大，考虑甲状腺腺瘤。
辅助检查
10月20日急抽血查：随机葡萄糖(HK法）,。正常，电解质示钠(电极法),；钾(电极法),。提示电解质紊乱，血常规示嗜酸细胞百分率,%；淋巴细胞百分率,%；中性粒细胞百分率,%；嗜酸粒细胞计数,*10^9/L；淋巴细胞计数,*10^9/L；中性粒细胞计数,*10^9/L。考虑应激性改变；
10月21日抽血查：血流变血示全血粘度中切,；全血粘度低切,；屈服应力,；全血中切还原粘度,；全血低切还原粘度,。提示高粘状态，血脂示总胆固醇,；空腹葡萄糖(HK法）,；肝功能示A/G,；白蛋白,33g/L；总胆汁酸,；谷草转氨酶,76U/L；谷丙转氨酶,111U/L；直接胆红素,。提示肝功能不全；
10月23日尿常规示异常红细胞,479个/ul；结晶,53个/ul；白细胞,279个/ul；红细胞,785个/ul。考虑尿路感染，治疗上已用抗生素治疗，复查血常规示血小板比容,%；血小板计数,82*10^9/L。
用药情况
抗感染：安士杰
脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂
护脑: 脑复康
抗血小板聚集：波立维、阿司匹林
改善循环：血塞通
营养支持：vitC vitB6
护胃：法莫替丁
降血脂：瑞舒伐他汀
降血压：长效心痛定
护肝：葡醛内酯
抗精神病：***片
床旁查体
T ℃、 P 次/分、R 次/分、BP mmHg。
神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为 ，对光反射灵敏。
左上肢肌力 右上肢肌力
左下肢肌力 右下肢肌力
护理诊断及措施
：与脑功能受损有关
预期目标：患者意识转为清醒
护理措施：1、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、血压、神志，如有异常改变立即报告医生。2、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。3、遵医嘱予以脱水剂。
护理评价：患者神志改善
护理诊断及措施
：与长期卧床，运动功能障碍有关
预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生
护理措施：1、每1-2h协助患者更换体位。2、保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁。3、加强营养，提高机体抵抗力。
效果评价：住院期间皮肤完整无受损
护理诊断及措施
：与留置导尿有关
预期目标：防止泌尿系感染，促进膀胱排尿反射的形成
护理措施：1、定时夹管定时排尿，并观察其量及颜色、性状。2、妥善固定尿袋，保持引流通畅。3、会阴抹洗Bid，保持尿道口清洁。4、予以夹管指导，防止尿液逆流。
效果评价：患者无泌尿系感染