文档介绍：重症护理评估量表
重症护理评估量表重症护理评估量表评估量表的意义判断疾病严重程度
预测疾病风险
推测疾病的预后
评价护理措施
评测护理质量
评估资源分配一、Glasgow昏迷评分
二、疼痛级别评估
三、镇静评估
四、谵妄评估
五、压疮风险评估
六、APACHE 评分
七、TISS 评分
八、UEX、坠床、PR评估表
ICU 护理评估量表
评估量表的意义
判断疾病严重程度
预测疾病风险
推测疾病的预后
评价护理措施
评测护理质量
评估资源分配
一、Glasgow昏迷评分
二、疼痛级别评估
三、镇静评估
四、谵妄评估
五、压疮风险评估
六、APACHE 评分
七、TISS 评分
八、UEX、坠床、PR评估表
ICU 护理评估量表
一、Glasgow昏迷评分
Eye
睁眼反应
分值
Voice
语言反应
分值
Movement
运动反应
分值
正常睁眼
4
回答正确
5
遵命动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
定位动作
5
刺痛睁眼
2
含混不清
3
肢体回缩
4
无反应
1
只有发声
2
肢体屈曲
3
无反应
1
肢体过伸
2
无反应
1
9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）
4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）
3分：深昏迷状态（重度意识障碍）
意识
与
GCS
GCS使用注意事项：
手术病人麻醉作用尚未消失
有各种睁眼障碍
带气管插管
临床判定属于植物生存状态
分值不能准确反映意识障碍程度
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale， FPS)
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结
合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。
另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观
资料的改变。
（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
轻度
中度
重度
无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～9：重度疼痛：10

分值（分）
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快，无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼痛，能忍受
患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受
疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠
剧烈疼痛，哭泣
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，
可伴植物神经紊乱或被动体位。
2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值
描述
面部表情
1
放松
2
面部部分绷紧（比如皱眉）
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态
呼吸机的
顺应性
1
耐受良好
2
大多数时候耐受良好，偶有呛咳
3
人机对抗
4
没法继续使用呼吸机
总分：3—12分
3分代表没有疼痛相关行为反应
12分代表最强的疼痛行为反应
指标
0分
1分
2分

没有肌肉紧
张，放松的
皱眉，面部肌肉紧张
除以上表情外，双眼紧闭
2