文档介绍：二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理( 168 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果创建部门部门负责人主管领导(一) 科室设置(10分) 1. 职能科室:设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣 1 分; ②科室主任配备齐全,每缺一科扣分。 2. 临床科室: 一级临床科室: 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室: 内科: 应有 4 个以上专科, 设消化、心血管、呼吸、血液等。外科:应设 3 个以上专科,设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科:设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 3 同上。一级科室每缺一科扣 1 分;二级科室缺科扣分。 3. 院级重点专科:全院应有 3 个以上重点专科, 每个重点专科具有 20 张以上床位数和必要的医疗设备。同上。每缺一个重点专科扣 1 分;每科床位数少于 20 张扣分。 1 4. 医技科室: 设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣分。 5. 其他科室:图书馆(室)、病案统计室。同上。每缺一室扣分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(二) 人力资源(20分) 1. 医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 1 查资料。超过 10% 扣分,超过 20% 不得分。 2. 病床与工作人员之比≥ 1:- ; 床位与病床护士之比≥1: 。 4 听汇报、查资料。了解:人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低扣2分, 床护比低扣1分。 3. 卫技人员占全院职工总数的 75% , 护理人员占卫技人员的 50% 。( 不含非护理岗位上有护理职称人员) 4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2分; 护理人员比例每低 1 个百分点扣 2 分。 4. 一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任;二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。 3 查看相关文件、证书。 4 、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣 1分; 二级科室主任不是主治医师以上一科扣 1分; 无学科带头人选拔和激励机制扣 1 分。 5. 卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理, 形成梯队。原则上要求: 高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1 分。 2 6. 建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。未开展扣 2 分。 7. 医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少 24 个学时。( 查培训证书、学分证、培训记录) 职业化管理培训达不到要求,每 1 人扣 1 分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(三) 依法执业(20分) 1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是:《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。(抽查医务人员 10 名) ①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于 80% 扣1 分。③无督促检查执行记录扣 1分。④考试考核有 1 人不合格扣 1 分。⑤有较严重违法行为者,此项不得分。 2. 按《医疗机构管理条例》的规定,《医疗机构执业许可证》合法、有效,按时校验; 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符, 发现一个不符该科立即停业并扣 4分。②未及时变更注册扣 2 分。 3. 卫生技术人员实施执业资格准入管理,严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。 5 现场考核。抽查 2一3 个科室医务人员,查验执业资格证及执业证, 校验其执业地点、执业范围,了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证, 发现 1人扣 3分, 如有超范围执业,1 人扣 5分。 3 4. 医院每年有法律、法规培训计划,每年不