文档介绍：一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求(一)所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。(二)护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见****护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。(三) 时间的书写: 应是书写者提笔开始书写的时间, 不能提前或拖后, 要事实求是, 一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。(四) 格式的书写: 首次或病程开头空二个字, 以后书写空半个字空隙即可, 上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。(五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午 7 时到下午 6点 59 分用兰笔,下午 7 时到上午6点 59 分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞, 不易辨认, 即使是签名也要整齐划一, 不能随意行事, 不得涂改, 若出现错字时, 应用原笔在错字的上方划双横线, 将正确的字写在上面, 不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写, 代抄者要保留原稿, 一并放入病历中, 不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹, 特别是关键数据有涂改或不清, 如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。(七) 记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次, 二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。(八) 护理记录中的诊断尽量用文字书写, 如有特殊, 且确实是国际统一规定的, 用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。(九) 在护理记录单页数排序方面, 危重与护理记录单互转时应该连续编排, 不需要重新再编页数。(十)首次病程、每页病程及出院记录护士长要在 24 小时检查审阅并签名。(十一)数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录, 要求在患者入院后 4 小时内完成。首次护理记录的内容包括: 1 、入院时间、入院方式、诊断; 2 、主诉不适症状; 3 、简要病史,与本次发病有关的过去史; 4 、生命体征; 5 、护理查体获得的阳性体征; 6 、生活自理情况( 包括异常情况或残疾);7、护理级别;8、医嘱饮食要求;9、治疗、护理措施实施情况及效果; 10 、重要的告知项目、效果。不规范案例 5:30 以“冠心病、高血压 3 级(极高危险组) 、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路, 静滴 5%GS 250ml 、硝普钠 30mg , 30ug/min , 入病房时液体剩余 200ml 。口唇发绀, 双下肢轻度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。” ℃, P110 次分, R30 次/ 分, Bp200/110mmHg 。心电监护示:窦律,心率 110 次/ 分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧 4L/min ,取半卧位,硝普钠调至 50ug/min 。行心电图检查,指导卧床休息, 应在床上进食、洗漱、排二便, 体位变动不宜过大, 应用硝普钠相关知识, 患者及家属表示了解。中国护