文档介绍：护理评估的意义
是整个护理程序的基础，同时也是最关键的步骤；
是为患者提供高质量的个体化护理的基础；
为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；
护理评估
病史采集
体查和护理评估
案例介绍
黄某某，女，81岁，以“气促3年，加重伴胸痛、心悸2天” 为主诉入院，入院症见：患者神清，精神疲倦，乏力，气促，胸痛，偶有心悸，纳差，眠可，二便调。既往史：高血压肾病，急性肾炎。
检查结果：
1、抽血结果:脑利钠肽前体：>35000↑,凝血酶原国际标准化比值：
2、心脏彩超：EF:30%, 心脏考虑高血压改变，左心泵血功能明显减退，轻度二漏主漏。
3、心电图： 快速性心房颤动
诊断：中医诊断：1、心衰病（阳虚水泛，瘀血阻络）
西医诊断：1、心力衰竭（慢性，急性发作）
2、心房颤动
护理评估
护理查体：
视：精神疲倦，形体偏胖，面色常色，皮肤正常，口腔黏膜完整，舌淡暗，舌形正常，少苔。
触：脉弱，胸胁正常，心前区无隆起，可触及抬举样波动。
叩：心界叩诊向左下扩大。
听：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干啰音。二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及2/6级吹风样收缩期杂音，余瓣膜听诊区为未闻及杂音。
护理评估--自理能力评估
研究表明：
自理能力和病情级别两个变量对评定护理分级是有意义的。
自理能力：指在生活中个体照顾自己的能力，基于满足个体日常的生活活动需求。
日常的生活活动:指人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。包括进食、洗澡、修饰、穿衣、用厕等。
护理评估--自理能力评估
评分结果：满分100分。
<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；
20-40分为生活需要很大帮助；
40-60分为生活需要帮助；
>60分为生活基本自理。
Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大
护理评估--自理能力评估
自理能力等级
等级划分标准
需要护理程度
重度依赖
总分≤40分
全部需要他人照顾
中度依赖
总分41—60分
大部分需要他人照顾
轻度依赖
总分61—99分
少部分需要他人照顾
无需依赖
总分100分
无需要他人照顾
自理能力分级
护理评估—疼痛
护理评估—疼痛
对于心血管病患者来说，在许多情形中要承受对疼痛的不良体验，有时甚至因疼痛而危及其生命。
随着护士在疼痛控制中承担责任的增多，国内外对疼痛的研究也逐步的深入，建立了疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。
护理评估—疼痛