文档介绍：患者一般资料
姓名:黄天贵
性别:男
年龄:61岁
职业:工人
入院目期:2014年2月08目19:00
入院方式:急诊
主管医生:占方彪
医疗诊断:颈脊髓损伤
病情
患者因“高处坠落伤致颈部疼痛伴活动受限8小时
余”于2014-2-0818:43急诊入院。入院前8小时
余,患者因不慎从2米左右高处树上坠落,头部首
先着地,当即出现颈部疼痛四肢活动受限,伴左
下肢疼痛麻木。伴昏迷10分钟。伴有轻度头疼头
晕,无逆行性遗忘,无视物旋转,无大小便失禁
无胸部疼痛,无腹部及腰背部疼痛不适。后被家
人救起,送至重庆渝东医院行颈椎CT示:颈椎后
纵韧带骨化伴椎管狭窄。为进一步治疗入我院
诊科,急诊科以“颈椎骨折”收入我科
病情简介
入室情况:入室后予吸氧,心电监护应用。T
368℃C,P:83次/分,R:22次/分
spO2:100%,BP:135/85 MmhG,查体:神志清楚
对答切题,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,
约3mm,对光反射灵敏。颈托
部明显僵
硬压痛及叩击痛,颈部活动
狠。胸骨柄以
感觉减退。双上肢及右下肢肌力0级。左侧骨四
头肌肌力1级。
营养神经等对症支持治疗。给予完善术前等检查
血象示:↑,中性粒细胞比率969↑,
病情
病程简介
2月11
8:55在全身麻醉下行经前路颈3颈4椎体次全
切除,椎管减压,钛网内
术后安全送人病房
引流管引流通畅,引出为
肢感觉运动未恢
尿通畅。遵医嘱
哌拉西林他唑巴坦抗感染,血凝酶止血,奥美拉唑抑酸
约10m。于第四
术后第一天给予冷流质
2月
继续
西林他唑
级护
级护理。2月20日,查体双上肢肌力1
级,双侧股四头肌肌力3级,肛门括约肌松弛,术后9天
拆线,转入百安康复科继续治疗
主要的护理问题
低效型呼吸困难
清理呼吸道无效
恐惧焦虑
体温调节无效
躯体活动感知障碍
皮肤完整性受损:与长期卧床、营养不良有
关
潜在并发症(1)泌尿系感染(2)肺部感染
3)便秘(4)肌肉痉挛、关节挛缩(5)
褥疮(6)维护健康能力改变(7)性功能
立
低效型呼吸困难:与颈髓水肿、颈髓损伤后
呼吸功能不全有关
1、根据病情监测血气分析
2、鼻导管给氧,锻炼患者自主呼吸功
3、保持呼吸道通畅,勤翻身、排背
凊理呼吸道无效:与助间肌、腹肌麻痹,排
痰能力下降有关
1、密切观察病人生命体征,特别是体温变一
2、避免移动病人颈部,以免加重损伤
3、定时翻身、叩背,帮助痰液引流
4、注意保暖
5、雾化吸入,遵照医嘱给予化痰药物
6、严格掌握吸痰原则
预期目标:保持呼吸道通畅。
恐惧焦虑:与失去运动和基本生活能力,身
体形象被至曲等有关
■1、与病人交流,了解其心理顾虑,鼓励病人战胜一
疾病的信心,保持愉快的心情
2、允许病人表述焦虑,提供病人可靠的心理支持
系统
3、提供舒适的环境,减少不必要的外界刺激
■4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程,
减轻其焦虑
预期目标:病人表现为舒适、放松,积极配合治疗
护理
评价:病人的恐惧焦虑减轻,配合治疗护理
体温调节无效:与体温调节中枢紊乱或自主
神经功能障碍有关
1、密切观察体温变化
2、物理降温时,观察局部皮肤情况
3、必要时遵医嘱使用药物降温
4、合理使用抗菌素
5、注意观察手术伤口,保持敷料千燥,防止局部
感染
6、严格无菌操作
预期目标:病人体温正常
评价:病人体温有所降低