文档介绍：呼吸衰竭
一 急性呼吸衰竭（ARDS）
【基本概念】
ARDS是由多种原发疾病继发的，表现以呼吸窘迫和低氧血症为特征的一种急性进行性呼吸衰竭。ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供，防止进一步肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则。ARDS是临床常见的危重病症之一，死亡率很高。
【诊断标准】
病史：有发病的高危因素。其中直接肺损伤因素包括严重肺感 染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；间接肺损伤因素包括脓毒症，严重的非胸部创伤，重症胰腺炎，大量输血，体外循环，DIC等。
症状及体征：呼吸增快和窘迫，呼吸频率>28次/分，咳嗽咳痰，亦可咯小量血，咯出血水样痰是ARDS的典型症状之一。烦躁、神志恍惚或淡漠。体征有发绀，肺部早期体征较少，中晚期可听到干性或湿性罗音，如出现呼吸困难，吸气时肋间及锁骨上窝下陷。心率常超过100次/分。
辅助检查：（1）动脉血气分析：ＡＬＩ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ,ＡＲＤＳ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ。（2）胸部Ｘ线检查两肺浸润阴影。
具体标准： (１)有发病的高危因素 ; (２)急性起病频数和(或 )呼吸窘迫 ; (３)低氧血症 :ＡＬＩ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ,ＡＲＤＳ时ＰａＯ２／ＦｉＯ２≤３００ｍｍＨｇ; (４)胸部Ｘ线检查两肺浸润阴影 ; (５)肺毛细血管楔压 (ＰＣＷＰ)≤１８ｍｍＨｇ,或临床上能除外心源性性肺水肿。凡符合以上５项可诊断ＡＬＩ或ＡＲＤＳ。
【鉴别诊断】
1. 心源性性肺水肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压增高，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高。根据病史、病理基础、临床表现、结合X线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。
2. 非心源性肺水肿：此类患者的特点是，有明确的病史，肺水肿的症状、体征及X线征象出现较快，治疗后消失也快。低氧血症一般不重，吸氧容易纠正。
3. 急性肺栓塞：肺动脉造影可以明确诊断。
4. 特发性肺间质纤维化：本病多属慢性经过，临床常可闻及帛裂音，见到杵状指。
【治疗原则】
1. 原发病治疗及预防 。尽早除去导致ARDS的原发病或诱因 ,是ARDS治疗的首要措施 ,尤其注意感染的控制、休克的纠正。感染是ARDS最常见诱因之一 ,又是导致ARDS病人死亡的主要原因之一。
2. 机械通气 :机械通气是一种旨在增加肺泡通气量 ,提高吸氧浓度 ,从而改善低氧血症的对症性治疗方法。ＰＥＥＰ通气是治疗ARDS的代表性方法。
3. 输入液体的控制 :肺水肿是ARDS的重要病理变化 ,液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者 ,应保持较少的血管内容量 ,维持液体轻度负平衡。必要时可放置Swan－Ganz导管 ,动态监测PAWP。
4. 肾上腺皮质激素及肝素的应用 :关于激素的应用存在不同观点 ,反对者认为激素并不能改善ARDS预后 ,反而会增加感染的机会 ,主张者认为肾上腺皮质激素有广泛的抗炎、抗休克、抗***及减少毛细血管渗出等作用 ,宜早期、短程、大剂量使用。ARDS患者常有高凝状态 ,可配合肝素治疗 。