除痛病历手册.docx

文档介绍：除痛病历手册
建册机构 江西鄱阳湖医院
除痛病历手册号
供药医疗机构 （盖章）
江西鄱阳湖医院制
***品、第一类精神药品使用知情同意书
《***品和精神药品管理条例》于 20XX年11月1日实施。为了提高疼 痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用***品和第一类精神药品（以下 简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读 以下内容：
一、患者所拥有的权利：
（一） 、有在医师、药师指导下获得药品的权利；
（二） 、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精刘药品正确、安全、有效使 用和保存常识的权利；
（三） 、有委托亲属或者监护人代领***品的权利；
（四） 、权利受侵害时向有关部门投诉和权利。
受理反诉卫生行政主管部门： 江西省卫生厅医政处 电话：[phone]
二、 患者及其亲属或者监护人的义务：
（一） 、遵守相关法律、法规及有关规定；
（二） 、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三） 、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无 偿交回建立门诊病历医院；
（四） 、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、 重要提示：
（一） 、麻醉和精神药品公供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或 者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、 规定，要承担相应法律 责任。
（二） 、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构（章）：患者（家属）签名：
经办人签名：
年月日年月日
基本情况表
患者姓名
性别
年龄
身份证号
出生日期
联系电话
工作单位
家庭住址
存档病历号
诊断证明
书号
诊断单位
临床诊断
建除痛病历手册时间：
备注
取药人姓名
取药人
身份证号
与患者关系
联系电话
其它
经办人：（盖章）
年月日
患者身份证复印件:
取药人身份证复印件:
疾病诊断证明复印件:
除痛病历手册首页
年 月 日
姓
名
性
别
年
龄
身份证编号
诊
断
病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：
除痛（用药）建议：
医生签名（盖章）
除痛治疗调整用药情况说明
Useful Docume nts
日期
药品名称
规格
数量
药品批号
处方人
调配人
复核人
取药人
取药人身份证号