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腋臭手术知情同意书.docx

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腋臭手术知情同意书.docx

上传人:秋江孤影 2020/12/21 文件大小:28 KB

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腋臭手术知情同意书.docx

文档介绍

文档介绍:贺州广济骨科医院
腋臭手术知情同意书
患者姓名 隹另U 年龄 昏否
术前诊断
拟定手术方式
拟定麻醉方式
拟定手术日期 年 日
既往病史:有无手术史 有口 无口 (患者应如实告知医院既往病史, 否则由 此引起的后果院方不承担法律责任)
根据病情需要进行上述手术治疗,一般来说,手术和麻醉过程是安全的,但 由于个体差异,术中和术后,可能会出现的风险及并发症,现告知如下:
1、 腋臭治疗手术种类较多,但尚难达到腋窝绝对无臭味的效果, 可能术后再次 出现异味,需再次手术治疗的可能 。
2、 手术后腋部地遗留一定的瘢痕,有的瘢痕较明显。
3、 腋部皮下组织修除后,有皮下血肿,切口感染,皮肤坏死和伤口延迟愈合的 风险。
4、 手术有腋毛脱落,色素改变和损伤腋部浅表神经的风险 。
5、 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,女性患者手术应避开月经 期。
6、 术后2周内避免上臂过早上举,外展和前后摆动,这样可减少术后出血,术 后不可沐浴,避免外出,保持皮肤十燥,尽量避免活动,减少出汗,减少细菌繁 殖,术后感染,术后需予以预防感染治疗 7-10天。
以上可能出现的意外,及手术风险已告知患者和家届,患者和家届对以上情 况表示理解,已知上述可能发生的各项风险,并同意手术在本记录单签字为证。
同时我院郑重予你承诺,院方绝对尊重患者隐私权,未经患者本人或监护人同意, 不向第三方透露患者病情及病历资料。
患者7家届签字: 年 日
手术医生签字: 年 日

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