福建省重点青少年群体基本信息采集表（各级预防机构填写）.doc

文档介绍：福建省重点青少年群体基本信息采集表(各级预防机构填写)
类型五:农村留守儿童填报单位(盖章):
一、基本信息
姓名
性别
出生日期
民族
文化程度
□未入学□小学未毕业□小学毕业未升学□初中未毕业□初中毕业未升学□高中或中专未毕业□高中或中专毕业未升学□其他
健康状况
□良好□一般□慢性疾病□肢体残疾
□聋、哑或视力残疾的一种□智障或精神疾病
□有重大疾病
身份证号
联系方式
户籍地
省市县(市、区) 乡镇(街道) 村(社区)
现居地
省市县(市、区) 乡镇(街道) 村(社区)
二、生活情况
家庭经济状况在当地属于
□富裕高收入家庭□一般收入家庭
□低收入家庭□贫困家庭
监护类别
□单亲监护□隔代监护□亲戚监护□同辈监护□其他寄养监护□无人监护
监护人文化程度
□文盲□粗识字□小学□初中
□高中或中专□大专□大专以上
对被监护人的态度
□关爱□冷淡□一般
父母是否均在外务工
□父母均在外务工□父亲在外务工□母亲在外务工
监护人主要责任
□照顾日常生活□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品德教育□其他
父亲的文化程度
□文盲□粗识字□小学□初中
□高中或中专□大专□大专以上
母亲的文化程度
□文盲□粗识字□小学□初中
□高中或中专□大专□大专以上
父亲在外务工时间
□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上
母亲在外务工时间
□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上
在外务工的父(或、和母)大约多长时间和你联系一次
□一周□一个月□三个月□半年
□一年□不固定□不联系
多长时间没有见到在外务工的父(或、和母)
三、心理状况
是否想念外出务工的父母
□经常想念□有时想念□不想念
父母外出务工对自己的影响
□很大负面影响□对生活影响不大
□更加坚强
希望在外务工的父(或、和母)多长时间和你联系一次
□一周□一个月□一年□无所谓
有心里话最想对谁说
□父亲□母亲□父母之外的监护人
□老师□同学朋友
最希望和谁住在一起
□父母□爷爷奶奶□兄弟姐妹
□亲戚□同学朋友
父母务工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害
□时常有□有时有□没有
被别人欺负或伤害的原因是
□父母不在,缺乏保护□自己胆小怕事
□别人故意挑衅□其他原因
你内心有压力吗
□比较大□一般□没有
你喜欢交朋友吗
□喜欢□一般□不喜欢
四、学习情况
是否在学
□是□否
未上学或失学原因
□家庭经济困难供应不起□家庭认为上学不重要或无用不让上学□家庭出现变故不让上□学习成绩差考不上□学不进去不想上□想早点挣钱□被学校因为成绩差或表现不好劝退□被学校开除□其他原因
学习成绩
□好□一般□