文档介绍：护理计划单
姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号：58 住院号:
患者 ，男，53岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力 7小时”以脑梗死于2016-08-19由急诊
收入我科，入院时患者神志嗜睡，,对光反应灵敏，T ° C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg,洼田饮水试验I级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌 力3级，带入右手背部留置针在位通畅，压疮评分 18分，坠床/跌倒评分8分，自理能力33分
重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧，嘱 24小时陪人陪护。 患者住院期间血
压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg予尼群地平药物应用，对症治疗后，患者血压目前 血压平稳。
治疗：给予监护生命体征，吸氧，肠溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块， 疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托 拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。
日期
护理诊断
护理目标，措施
评价
签名
2016-08-19
一、有发生脑疝的危 险一与颅内压增咼， 脑水肿有关
护理目标：脑疝发生时能及时发 现和处理
护理措施：
1、 严密监测生命体征，瞳孔， 神志，肢体活动，进食及大小便 情况。
2、 急性期病人卧床休息，头偏 向一侧，保持呼吸道通畅
至08月26号
患者未发生脑
疝
3、 观察脑疝的前驱症状：剧烈 头痛，喷射性呕吐，进行性血压 升高，烦躁不安，及时通知医生
4、 遵医嘱使用脱水剂，使用脱 水剂时绝对快速滴入，以达到脱 水降颅内压的作用
5、 备齐急救药品和器材，做好 随时抢救的准备
2016-08-19
二、有受伤的危险一
跌倒/坠床评分8分
护理目标：患者在住院期间不发
生跌倒、坠床意外
护理措施：
1、 向患者进行入院环境介绍，使 其熟悉病区环境，给予跌倒、坠 床风险评估。
2、 发病初期，肌力有进一步下降 的可能，需密切监测肌力变化， 告知患者目前肌力状况不能下床 活动。
3、 给予患者加用床档，防止患者 床上活动时发生坠床。
保持病室整洁，物品固定放置，
至08月26号
患者未发生坠 床、跌倒等意 外
热水瓶放于远离患者位置，防止 烫伤。
4、 下床活动时应循序渐进，先床 边站立，避免跌倒，后进行床旁
5、 活动，逐渐扩大活动范围。
下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合 身，避免过长，在楼道中活动时 应扶稳扶手，保持地面清洁无水。 辅助患者行走时，照顾者应站在 患者患侧稍后15cm处，以便发 生危险及时协助。
2016-08-19
三、有出血的危险一
与使用抗凝、抗血小
板药物治疗有关
护理目标：做好护理及监测，防
止出血的发生
护理措施：
1、 患者突然出现意识障碍或头 痛、肢体肌力下降、昏迷等症状， 立即通知医生，警惕颅内出血发 生。
2、 监测有无消化道、口腔、牙龈、 皮卜黏膜等部位的出血。
3、 定期监测血常规、凝血功能， 出现异常通知医生，必要时停止
至08月26号
患者住院期间
未发生出血
使用抗凝剂。
4、给予患者翻身、口腔护理及皮 肤穿刺时需要动作轻柔，防止皮 下出血导致瘀斑发生。穿刺后按 压较长时间，避免出血。
一旦发生血尿，立即停止使用抗 血小板聚集药物
2016-08-19
四、气体交换受损一 与气体流速受限、气 道阻力增加有关、意 识障碍
护理目标：患者呼吸顺畅、无胸
闷、气促
护理措施：
1、 密切观察血压、脉搏、呼吸、 神志、紫绀等情况。针对哮喘患 者凌晨发作和加重特点，要加强 后半夜床旁巡视。
2、 了解患者复发哮喘的病因和过 敏源，避免诱发因素。将患者安 置在洁净、温暖、光线充足、通 风良好的病房，病室内没有刺激 性气味，不铺地毯，不放花草， 采用湿式清扫，避免扫地和整理
至08月26号
患者住院期间 呼吸顺畅、无
胸闷、气促
床铺时尘土飞扬，病室物体表面 定期消毒，避免用刺激性气味强 的消毒液。
3、 发作时要取合适体位，半卧位 或坐位，衣着宽松、温暖。
4、 按医嘱给与低流量吸氧。
5、 予清淡、易消化、咼营养的食 物，劝其少食多餐，避免过饱、 太甜、太咸，过于油腻的食物摄 入。对有某食物过敏者劝其忌食。
6、 指导患者进行腹式呼吸法、缩 唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改 善肺通气。
7、 按医嘱疋时给药，并注意评估 其效果及不良反应。
2016-08-19
五、应激性溃疡--脑
梗死并发症
护理目标：有发生应激