文档介绍：急性心梗诊断误区
道县人民医院金凌皎
误诊概况
急性心肌梗死由于心肌坏死程度不一,发病前心
脏的情况不同、有无糖尿病、高血压及其他并发
症以及患者的年龄、性别等因素,临床表现常是
形形色色,再加病情变化迅速,致使相当数量的
急性心肌梗死容易发生误诊和漏诊。以往心肌梗
死的误诊率相当高,20世纪80年代 Johnson报道
急性心肌梗死的误诊率为40%,陈旧性心肌梗死
的误诊率为60%,1987~1993年总结国内1674例
%~542%
均37%。近年来由于诊断意识的提高和诊断技术
的进步,误诊率已较前降低,估计在20%~30%。
误诊的情况
·急性心肌梗死误诊的情况不外乎:①将急
性心肌梗死误诊为其他疾病;②将其他疾
病误诊为急性心肌梗死;③引起急性心肌
梗死的一些罕见病因发生误诊。其中由于
症状不典型和(或)心电图改变不典型将急性
心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见,另
方面,将其他疾病误诊为急性心肌梗死
者也时有所见,要特别警惕将急腹症误诊
为急性心肌梗死
二、常见的诊断误区
(一)由于症状不典型而发生误诊
1、以晕厥为首发症状
·大约|0%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发
症状,晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状,
也可能无明显不适,后一类患者常易发生
漏诊。晕厥发生的机制可能由于一过性心
排血量急剧下降引起脑缺血,更可能的机
制是守于严重的心动过缓或快速性心律失
常(室速、室颤)导致心排血量急剧减少。笔
者多次见过以晕厥为首发症状的急性心肌
梗死,下举一例
晕厥为首发症状(实例)
·48岁男性,医生,晨起巡视病房时突觉头
晕随即晕倒不省人事,1~2min清醒,描记
心电图示窦性心动过缓,心率30次/分,
Ⅱ、Ⅲl、aVF导联ST段直线状抬高提示超急
期下壁心肌梗死。以后心电图演变和心肌
酶变化完全符合急性心肌梗死。
2、以急性左侧心力衰竭为主要症状
54岁男性,工人,突然发作上腹部不适、恶心呕
吐2次,到厂保健站求诊,诊断为急性胃炎,给予
静脉输液,输液半小时左右患者发作呼吸困难
咳嗽、咳粉红色泡沬样痰。査体:患者呈端坐呼
吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音。
描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死,抢救无效
半小时后死亡。
该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状,但以
急性左侧心力衰竭为主要临床表现。
3、以上腹部不适为主要症状
不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死,患者常
以上腹部不适、恶心为主要临床表现,容易被误
诊为急性胃炎、急性胰腺炎等
41岁女性因上腹部不适求诊,描记心电图诊为
“非特异性ST一T改变”,因而误诊为急性消化
不良带制酸药回家。回家后不久发生心脏骤停,
虽经抢救脑功能未能恢复而成为“植物人”。此
例误诊原因:①临床表现以消化系症状为主要表
现;②未能认识急性下壁心肌梗死的早期心电图
改变。
4、与脑血管意外并存的急性心肌梗
死
·一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外
并发称为“心脑卒中”,此类患者心肌梗
死的症状常被掩盖,“心脑卒中”治疗极
为困难,预后险恶,识别此种情况十分重
要。值得注意的是脑血管意外患者常可出
现一些心电图改变,典型者称为CVA型或
尼加拉瀑布样T波心电图改变,与急性心肌
梗死应加以鉴别。另外,脑血管意外患者
血清心肌酶升高一般不明显。
少数急性心肌梗死患者以室性心动过速(多为单形性持续性)为首发症
状:,胸痛症状不明显,急性心肌死心电图改变常被掩盖,容易发生
误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见病因。临床见
到室性心动过速患者
症处理外,还应同时进一步追查病因,如
迸行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。
68岁男性,素患冠心病。晨起突然发作心悸、呼吸不畅,入院描记
心电图各导联QRS宽大畸形,心室率150次/分,窦性P波时隐时现
心房率约为70次/分,呈房室脱节,诊断为室性心动过速。给予静注
利多卡因、静滴***碘***2h后室性心动过速消失,恢复正常窦性心律
心电图示V2~V6导联ST段弓背状抬高,血清心肌酶检查也符合急性
心肌梗死的诊断
调整注意的是心动过速发作后常可出现多导联T波倒置,称为
T波变化,
出现ST段抬高者。心动过速发作过后仅
波深倒置诊断心肌梗死应持慎重态度,必须有心肌酶増高等支持。