文档介绍：肝硬化腹水的治疗指南肝硬化腹水的治疗指南 Guidelines on the management of Guidelines on the management of ascites ascites in cirrhosis in cirrhosis 简介简介??腹水是肝硬化的主要并发症之一,随访腹水是肝硬化的主要并发症之一,随访 10 10 年年大约有大约有 50 50 %的肝硬化患者发生腹水。腹水的%的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志,一旦出现是肝硬化自然病程中的重要标志,一旦出现腹水, 出现腹水, 2 2年内的死亡率为年内的死亡率为 50 50 %,需要考虑%,需要考虑肝移植。肝移植。?? 75 75 %腹水由肝硬化引起%腹水由肝硬化引起,其余的病因包括恶,其余的病因包括恶性肿瘤( 性肿瘤( 10 10 %)、心功能不全( %)、心功能不全( 3 3%)、结核%)、结核( (2 2%)、胰腺炎( %)、胰腺炎( 1 1%)等。%)等。分类分类国际腹水协会( 国际腹水协会( International International ascites ascites club club ) ) ??无并发症的腹水无并发症的腹水(plicated (plicated ascites ascites ) ) ??难治性腹水难治性腹水(refractory (refractory ascites ascites ) ) 分类分类??无并发症的腹水无并发症的腹水腹水没有感染,不伴肝肾综合征。腹水没有感染,不伴肝肾综合征。??1 1级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。级(轻度)。只在超声检查时发现腹水。??2 2级(中度)。腹水引起中度腹部对称性膨隆。级(中度)。腹水引起中度腹部对称性膨隆。??3 3级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。级(重度)。腹水引起明显的腹部膨隆。分类分类??难治性腹水难治性腹水腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发容易复发,内科治,内科治疗不能满意控制。疗不能满意控制。??利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水:对饮食限钠和强化利尿治疗(饮:对饮食限钠和强化利尿治疗(饮食钠限制在食钠限制在 90mmol/d 90mmol/d (相当于(相当于盐)以下,安体盐)以下,安体舒通舒通 400mg/d 400mg/d 和速尿和速尿 160mg/d 160mg/d 至少一周)无效。至少一周)无效。??利尿剂难治型腹水: 利尿剂难治型腹水: 由于由于利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症限制了限制了利尿剂有效剂量的应用,从而使腹水难以控制。利尿剂有效剂量的应用,从而使腹水难以控制。利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症??肝性脑病肝性脑病:排除其他诱发因素:排除其他诱发因素??肾功能损害肾功能损害: : Scr Scr 上升大于上升大于 1 1倍或倍或 Scr Scr > > 2mg/dL 2mg/dL ??低钠血症低钠血症:血钠下降> :血钠下降> 10mmol/L 10mmol/L ,至< ,至< 125mmol/L 125mmol/L ??低钾或高钾血症低钾或高钾血症:血钾< :血钾< 3mmol/L 3mmol/L 或> 或> 6mmol/L 6mmol/L 形成机制形成机制??腹水形成的机制有两个关键因素腹水形成的机制有两个关键因素??门脉高压门脉高压??水钠潴留水钠潴留白蛋白白蛋白× × 门脉高压门脉高压??门脉高压对腹水的形成至关重要。门脉高压对腹水的形成至关重要。??肝静脉压力梯度( 肝静脉压力梯度( HVPG HVPG )< )< 12mmHg 12mmHg 很少发生腹水,而门腔静脉分流降低了很少发生腹水,而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。门脉压通常可使腹水缓解。 Disse 间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压静水压↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足 RAAS 激活, ADH ↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理水钠潴留的病理生理血管活性物质( NO 、前列环素、胰高血糖素等) ↑肝硬化系统性的血管扩张有效血容量↓高动力循环(与体位有关) 肾交感活性↑, RAAS 激活肾血管收缩、肾血流量↓ GFR ↓钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌↓↓醛固***↑或敏感性↑钠重吸收↑水钠潴留门脉高压肝肾反射