文档介绍：深圳市设置医疗机构申请书
被申请机关:深圳市卫生和人口计划生育委员会
设置单位(人)、
地址及联系电话
深圳市***公司地址:深圳市**区**路**号电话:********
申请核定
内容
类别
医疗美容医院
名称
深圳**医疗美容医院
选址
深圳市**区**路**号
所有制形式
私营
经营性质
营利性[√] 非营利性[ ]
床位(牙椅)
**
服务对象
社会大众
诊疗科目
****、****、****
投资总额
****万
注册资金(资本)
***万
其他
提交文件目录
(1)*****
(2)****
(3)*******
设置单位(人)深圳市***公司(章)
****年**月**日
·1·
申办医疗机构可行性分析报告
申办单位深圳市***公司(章)
申办人(负责人)XXX (章)
居住地址深圳市**区**路**号
电话********
邮编******
申报日期****年**月**日
·2·
一、申办单位(企事业单位、社团)情况
单位名称
深圳市***公司
电话
********
地址
深圳市**区**路**号
邮编
******
单位性质
私营
联系人
XXX
法人代表
XXX
身份证号
******************
单位规模
注册资本***万,员工***名, **********
经营范围
************
注册资金
***万人民币
执照或政府批文
*************
备注
说明:1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写,个体办医不填;
2、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。(验证后交复印件)
·3·
二、医疗机构负责人情况
姓名
XXX
性别
*
出生年月
****年**月**日
专业
临床医学
技术职称
主治医师
学历
硕士研究生
学位
医学硕士
毕业院校
****大学
毕业时间
****年**月**日
医师资格级别
**级
类别
临床
医师资格证书编码
******************
户口所在地
************
身份证号
******************
居住地址
**省**市**区**路**号
简历:
****年**月--****年**月***************
****年**月--****年**月***************
****年**月--****年**月***************
****年**月--****年**月***************
提交证件:(验原件后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
·4·
三、拟设医疗机构简况
名称: 深圳**医疗美容医院电话:********
地址:深圳市**区**路**号邮编:******
所有制形式:(1)国营(2)集体(3)√私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( )
主管单位名称或申请人姓名:深圳市***公司
服务对象:社会大众
服务方式: □√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它
诊疗时间:*****
病床数:**张牙椅数:**台
占地面积: *****㎡建筑面积:*****㎡
建筑面积中业务用房面积:****㎡
资金总计:****万元;固定资产:***万元;流动资金:****万元
科室设置:***科、****科、***科
备注:
说明:1、“所有制形式”在此( )中填选择的号码;
2、“服务方式”在□中划√;
3、“科室设置”:医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”
填写一级科目;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填
写(见后页)
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四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√
代码诊疗科目代码诊疗科目
□□√
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
□□
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