文档介绍：东城区设置医疗机构申请书
设置单位(人): 北京市崇文区行政服务中心(章)
地址:北京市珠市口东大街10-1号
申
请
核
定
项
目
性质:营利性
类别:诊所
名称:北京××诊所
选址::北京市珠市口东大街15号
所有制形式:其他
床位(牙椅):0
服务对象:社会
诊疗科目:内科、外科、中医科
投资总额:60万元
注册资金(资本):60万元
其他
提交
文件
目录
1. 《东城区设置医疗机构申请书》
2. 《医疗机构分类性质申请书》
3. 设置申请书
4. 设置可行性研究报告
5. 选址报告
6. 拟开办场所的位置图、房屋建筑平面图、设计平面图
7. 所在地居委会、业主委员会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件
8. 医疗机构名称核准书
9. 由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两个以上合伙申请设置医疗机构的,还必须提交由各方共同签署的协议书
10. 申请设置单位(人)资质和资信证明(本人或合伙人亲笔签字)
11. 拟设法定代表人和主要负责人个人资质证明(身份证、离退休证、毕业证、医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书)和任命证明、主要负责人的人事关系证明(应同时说明有无违纪违法行为、有无医疗事故的记录)
12. 卫生行政部门规定提交的其他材料
审查
人员
意见
签字: 年月日
医政
科长
意见
签字: 年月日
主管
局长
审批
签字: 年月日