新冠肺炎疫情防控相关信息调查表.doc

文档介绍：新冠肺炎疫情防控相关信息调查表
姓名 ： 性别 ： 手机号： 体检日期:
体温（医务人员填写）：
近期是否有发热、咽痛、咳嗽等症状：o有 o无
②近期是否有就诊过程：o是 o否
（就诊医院： 时间： 诊断结果： ）
③是否做过核酸检测：o是 o否
是否做过特异性抗体检测：o是 o否
（检测时间： 地点： 检测结果： ）
④近期是否（尤其是14天内）到过重点地区及周边地区：o有 o无
（地区名称 ： 返阜时间： 隔离时间：
交通工具：飞机o 火车o 公交车o 地铁o ）
⑤14天内是否有与疑似及确诊人员接触史：o是 o否
⑥14 天内是否有境外旅居史。o是 o否
⑦14天内是否接触过上述地区旅居史的人：o是 o否
（姓名： 关系： 时间： 地点： ）
⑧14天内是否参加过聚会、到过人群密集场所：o是 o否
（具体情况： ）
⑨其他补充：
本人承诺真实填报此调查表,承诺人（手写签名）：
(注：本表除体温外均由体检者填写并于体检当天提供给工作人员)