新冠肺炎疫情防控相关信息调查表.docx

文档介绍：新冠肺炎疫情防控相关信息调查表
一、基本信息
： 性别：□男 □女 :
：
（可多选）： □无 □营养不良 □贫血 □高血压 □糖尿病
□心脑血管疾病 □哮喘 □慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）
□肿瘤（□肺癌 □其他） □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他
二、填表前 30天内是否有以下暴露史或接触史：
，或境内其他有病例报告的社区；
□旅行史 □居住史 □否
如有，请填写： 省 地（市） 县（区）
：□旅行史 □居住史 □否
如有，请填写国家或地区：
交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车 □其他
，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：□是 □否 □不清楚
：
□是 □否 □不清楚
：□是 □否 □不清楚
（1-5 条）的：□是 □否
如有，请详细写明暴露史或接触史：
三、身体健康情况
：□确诊患者 □疑似患者 □无症状感染者 □否
： ①核酸检测 □是□否
②疫苗接种 □是□否
何种原因未接种疫苗：
如有，写明日期： 检测结果：□阴性□阳性
30 天内是否有以下症状：
□发热：最高温度 ℃ □寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛
□头痛 □乏力 □头晕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □气促 □呼吸困难 □胸闷
□胸痛 □结膜充血 □恶心 □呕吐 □腹泻 □腹痛 □其他
□健康，上述症状均无
（1-2 条）：□是□否
如有，请详细写明：
上述内容须如实填写，纳入本人诚信档案。
本人签名： 日期： 年 月 日