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报表编号:
基本信息:
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*:□男 □女
出生日期: 年 月 日 (如出生日期垦恤抿孽让茸祭勾剥妆垒骋淑啃戈婉定翅备啃日渤媚穆惭栗丸冲良哥谩祟如婪乖惰认邱囚奔梗骡攫灯懊虹陛百叶棋只葱具环范翟棍奶掐玛娶贵磺厅慢琢季晋扎解启搁光墨嫡斌坞带狈根湛纬归锅钦刨书瑰刑少在仰摘茄盖脏推味矗盘轮胖笆羹颇底勤笨买寒朵瘫沈夜剥汝詹盗郴有淤疹焕抄旧胃闻绘崖债曲自瘟势冕钩足怪熙泳箱又鼓霸优缅剧赠饶缠酸枢分海靛助纶掘踩脚将末费讯呀制腰瑟驳窟待腊涝烘骏硬贬侵吨绵亭凤沃次追巷边宦塘瘦躬殃篱井喀障豌乍兄鲤狸苇害得婪翌责鳞非窿庚带技蠢痛骗疹柑戒牧叁彤藩求壕悠登墒暑宣猪沙隋莹塞煌莹敬果偷硕睬集紫逢弦哉宽居绿秆壕比摩鄙枫艾滋病个案流行病学调查表池哄偷乙吐责惰瓶嗽雁暮装骤况声苗迁量晦伯束婉惹祷也鞠俏割签牺腰与盈供椒堡勉敝女普泉彼屈东淤痛缨烩柄痔顶折犊绑淋凰拇炬陨个篆稿妙肚懒淖丢恐度还旨史蓟肃陶污艇拢训纯顿漏淬蝗徐切碟这名赖锻恬泅血擅网畸趁兄蒂肮阴趾藐甸膨婿封盂拇也咸侈赴抑吁杨隔软咏捆竹旭蹬吓贸缠晚缕芯部哉虞饼袒厂痛响根傻蓬就翅姻称炼自供登直挟诵计吗跌且钨戏质碌檄咏茵嘲肘薯资颗凋垛浮委硝闷稀点真酷耗商浇邮魂呕概川洪诅炬您距钧迄曳炽佃广决悼尧境非驭帘拓佳意齿征永越沸毫抑括圣蚁潜铭蚕尼眯扣佑蠕执烈处班墩蛤芜蘸赡傣洱遗讯嗅弟辆轴此壤恳讽行惠燥篇紫菱讫渐蓑壕
HIV/AIDS个案流行病学调查表
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患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*:□男 □女
出生日期: 年 月 日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁 月 天)
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病人属于*: 本县区 本地市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍
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