互联网药品信息服务资格证书换证申请表.doc

文档介绍：附件2:
互联网药品信息服务资格证书
换证申请表
申请单位名称(盖章)
:
申请网站名称
:
资格证书编号
:
国家食品药品监督管理局制
互联网药品信息服务
单位名称
单位地址(详细填写)
网站名称
原资格证书编号
互联网药品信息服务类别
经营性□非经营性□
邮编
电话
(区号)
( )
传真
E-mail
网站主服务器所在地地址/
域名/IP地址
(详细填写)
姓名
联系电话
传真
E-mail
法定代表人
网站负责人
单位联系人
熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况
姓名
毕业学校/专业
对药品管理法律、法规和药品知识的
熟悉程度
熟悉□一般□
熟悉□一般□
熟悉□一般□
非收费栏目和主要内容
收费栏目和主要内容
换证涉及变更内容
食品药品监督管理部门意见
(审核意见)
(加盖公章)
年月日