文档介绍：受理编号:
《药品经营许可证》换证申请表
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准(2006年修订)》,明确申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、所提交的资料应当打印,或用钢笔、签字笔填写,表格中有“□”的,请在符合的选择后打“√”。
6、本表一式一份,所列各项内容填写不下可另附页。
7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载:.
申请人保证声明
本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下:
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定;
②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法,未侵犯他人的权益。
如查有不实之处,本人承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名: 日期:
企业名称:
注册地址:
联系人: 联系电话:
联系地址: 办公电话:
邮政编码: 填表时间:
广东省阳江市食品药品监督管理局制
药品经营企业换证申请基本情况
原审批登记事项
企业名称
注册地址
仓库地址
许可证号
经营方式
零售□零售连锁□
经营类别
处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品(预防性生物制品除外)□
法定代表人
企业负责人
质量负责人
GSP认证
通过□未通过□
GSP认证证书编号
企业换证基本情况
企业名称
注册地址
仓库地址
经营方式
零售□零售连锁□
经营类别
处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品(预防性生物制品除外)□
法定代表人
学历
从业资格
企业负责人
学历
从业资格
质量负责人
学历
从业资格
药品验收员
学历
从业资格
药品养护员
学历
从业资格
处方审核员
学历
从业资格
处方审核员
学历
从业资格
人员总数
从事质量管理/验收/养护人员总数
药学技术人员
执业药师
主管药师
药师
驻店药师
药士
其它
营业场所仓库情况
营业场所总面积(㎡)
仓库总面积(㎡)
营业、仓储场所
周边环境卫生情况
法定代表人(企业