文档介绍：CMI概念及其应用
 
【摘要】 如何进行医疗质量评价和医疗费用控制是医院管理者面临的一大难题。在此,我们将介绍当前国外病例组合的概念及研究,以及各种病例组合模型的特点和应用价值。 
 
如何处理病人诊断分类、病情、社会学特征等因素在医疗质量评价和医疗成本管理中的混杂影响,是目前医疗卫生机构质量与经济管理中一个技术性很强的难题。自80年代起,我国开始尝试以单病种作为医疗质量控制以及医疗成本核算单元的方法[l],这虽然比过去以综合统计指标为基础的评价、核算体系有了很大进步,但在客观性、可比性、实用性等方面尚远远达不到科学管理的要求。其原因有2个:①目前的单病种质控体系覆盖面窄,不利于对医院工作进行全面评价,北京协和医院国际疾病分类协作中心组织编写的《CID一9常见疾病手册》中就包含有5500多种疾病编码图,而目前我国覆盖面最大的单病种质控体系却只有300多个病种l[];②以单病种为基础的医疗质控以及成本管理方法没有充分体现出病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响阁。尽管近年来国内有“病种病例分型”的新提法[’j,综合考虑了病情等因素,与国外病例组合(CaseMxi)的概念及研究渐趋一致,但尚没有真正形成一套成熟、公认、实用的方法体系。因此,有必要借鉴国际经验在国内明确提出病例组合的概念,并开展与之相应的研究工作。 
一、CaseMix的概念 
国际上对CaseMxi的研究主要兴起于70年代末和80年代初,最初的研制工作主要针对医疗质量的评价,用于解释、处理不同质量医疗产出的潜在因素。
到1983年,随着美国有关以DRG为基础对医院进行预付的立法开始实施,进一步促进了各种CaseMxi的研究工作[5]。有关以Diseasestaging或pMC等方法来补充、替代DRG的研究工作已成为目前国外医院管理文献中报道的热点。 
尽管所有CaseMxi模型在本质上都是一种目的在于方便医疗质量或医疗费用管理的病例分组体系,或者说是一种医疗产出的测量模型,但由于其发展背景、应用目的、适用范围以及使用者的不同,国际上对CaseMxi模型尚没有统一的定义。由美国官方认可的DRG分类手册中对CaseMxi模型的含义介绍如下s[]:病例组合是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组。这些特征包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等5个方面,而且对这5种特征的含义也有较严格的界定:①病人病情:指特定病种病人功能丧失与死亡的相对风险;②疾病预后:指疾病可能产生的结果,包括病情的恶化、好转与复发以及病人的病后寿命;③治疗难度:指医疗服务提供者处理特定病种病人的困难程度,在病人患病症状不典型以及需要进行复杂、高难度手术或严密监护的情况下,治疗难度随之加大;④治疗必要性:指在不给予即时、连续的医疗干预时,病人病情产生恶化的可能性;
⑤医疗资源消耗强度:指病人在诊断、治疗以及住院过程中所使用的医疗服务的种类与相对数量。 
上述定义准确性虽然有待于进一步探讨,但其中所提到的5方面基本上能够包括了目前流行的几种aseMix模型的核心思想。对这5个方面的不同侧重,即分组轴心(G()rPtlingAxis)、分组变量的种类与数量选择的不同,正是目前各种CaesMxi模型的主要差别7[j。如DRG,其主要应用目的是对医院进行合理地偿付,因此医疗资源消耗强度上的一致性,就是其主要的分组轴心,其分组变量的选择也必然是围绕影响医疗资源使用的多种因素来进行。而APACHE主要应用于ICU病人病死率的预测,它的分组考虑自然也就侧重于各类反映死亡风险的因素,病人病情作为与病死率密切相关的重要因素就受到了充分重视。 
Outeome)的提法8[],可以将几种主要的CaseMxi模型归类(附表)。所谓“同资源”是指此类模型的分组结果主要体现同一组病人在医疗资源消耗上具有一致性,这类模型主要应用于医疗资源的使用管理及医疗保险计划的预算与监督。所谓“同产出”是指模型的分组结果主要体现同组病人在病情及预后上具有一致性,这类模型主要用于医疗质量的评价与监督。 
 
二、几种CaseMix模型 
(DiagnosisRelatedGroups)疾病诊断相关分类法:DRG是国内最为了解的一种CaseMix模型,北京协和医院与北京市医院管理研究所对其都开展了较为深入的研究[,J。DRG由耶鲁大学的DobFetter和JohnThompson在70年代末负责研制成功。自1983年10月1日起被正式作为预付款制度的基础依据10[〕。DRG以病人特征及住院期间所接受的治疗措施为基础,利用诊断及手术编码、年龄、性别、出院转归等变量,将全部住院病人分成25个主要诊断分类(MDC),又进一步分入600多个DRGS(A